Нарушения менструального цикла Пьют 10%-ную настойку прополиса перед едой по 1 ст. ложке утром и

Четвертое издание учебника по гинекологии переработано и дополнено в соответствии с учебной программой. Большинство глав обновлено с учетом последних достижений в области этиологии, патофизиологии, диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Логика представления материала отвечает международным требованиям современного медицинского образования. Текст четко структурирован, иллюстрирован множеством таблиц и рисунков, облегчающих восприятие. Каждая глава содержит контрольные вопросы.

Учебник предназначен студентам учреждений высшего профессионального образования, обучающимся по различным медицинским специальностям, а также ординаторам, аспирантам, молодым врачам.

Книга:

Разделы на этой странице:

Менструальный цикл – генетически детерминированные, циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной системы, клиническим проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей (менструация).

Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного (детородного) периода жизни женщины до менопаузы (последней менструации).

Циклические изменения в организме женщины направлены на возможность воспроизводства потомства и носят двухфазный характер:

1. 1–я (фолликулярная) фаза цикла определяется ростом и созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят разрыв фолликула и выход из него яйцеклетки – овуляция;

2. 2–я (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме происходят последовательные изменения в эндометрии: регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной трансформацией желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструацией).

Биологическое значение изменений, которые происходят на протяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии, состоит в обеспечении репродуктивной функции после созревания яйцеклетки, ее оплодотворения и имплантации зародыша в матке. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровяные выделения, а в репродуктивной системе вновь и в той же последовательности происходят процессы, направленные на обеспечение созревания яйцеклетки.

Менструация – это повторяющиеся с определенными интервалами кровяные выделения из половых путей на протяжении всего репродуктивного периода, исключая беременность и лактацию. Менструация начинается в конце лютеиновой фазы менструального цикла в результате отторжения функционального слоя эндометрия. Первая менструация (menarhe) возникает в возрасте 10–12 лет. В течение последующих 1 – 1,5 лет менструации могут быть нерегулярными, и лишь затем устанавливается регулярный менструальный цикл.

Первый день менструации условно принимается за 1–й день менструального цикла, а продолжительность цикла рассчитывается как интервал между первыми днями двух следующих одна за другой менструаций.

Внешние параметры нормального менструального цикла:

1. длительность – от 21 до 35 дней (у 60% женщин средняя продолжительность цикла составляет 28 дней);

2. продолжительность менструальных выделений – от 3 до 7 дней;

3. величина кровопотери в менструальные дни – 40–60 мл (в среднем 50 мл).

Процессы, обеспечивающие нормальное течение менструального цикла, регулируются единой функционально–связанной нейроэндокринной системой, включающей центральные (интегрирующие) отделы, периферические (эффекторные) структуры, а также промежуточные звенья.

Функционирование репродуктивной системы обеспечивается строго генетически запрограммированным взаимодействием пяти основных уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по принципу прямой и обратной, положительной и отрицательной взаимосвязи (рис. 2.1).

Первым (высшим) уровнем регуляции репродуктивной системы являются кора головного мозга и экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело). Адекватное состояние ЦНС обеспечивает нормальное функционирование всех нижележащих звеньев репродуктивной системы. Различные органические и функциональные изменения в коре и подкорковых структурах могут приводить к нарушениям менструального цикла. Хорошо известна возможность прекращения менструаций при сильных стрессах (потеря близких людей, условия военного времени и т.д.) или без очевидных внешних воздействий при общей психической неуравновешенности («ложная беременность» – задержка менструации при сильном желании беременности или, наоборот, при ее боязни).

Специфические головного мозга получают информацию о состоянии как внешней, так и внутренней среды. Внутреннее воздействие осуществляется с помощью специфических рецепторов к стероидным гормонам яичников (эстрогенам, прогестерону, андрогенам), находящимся в ЦНС. В ответ на воздействие факторов внешней среды на кору головного мозга и экстрагипоталамические структуры происходят синтез, выделение и метаболизм нейротрансмиттеров и нейропептидов. В свою очередь, нейротрансмиттеры и нейропептиды влияют на синтез и выделение гормонов нейросекреторными ядрами гипоталамуса.

К важнейшим нейротрансмиттерам, т.е. веществам–передатчикам нервных импульсов, относятся норадреналин, дофамин, ?–аминомасляная кислота (ГАМК), ацетилхолин, серотонин и мелатонин. Норадреналин, ацетилхолин и ГАМ К стимулируют выброс гонадотропного рилизинг–гормона (ГнРГ) гипоталамусом. Дофамин и серотонин уменьшают частоту и снижают амплитуду выработки ГнРГ в течение менструального цикла.

Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды, нейропептид Y, галанин) также участвуют в регуляции функции репродуктивной системы. Опиоидные пептиды (эндорфины, энкефалины, динорфины), связываясь с опиатными рецепторами, приводят к подавлению синтеза ГнРГ в гипоталамусе.

Рис. 2.1. Гормональная регуляция в системе гипоталамус – гипофиз – периферические эндокринные железы – органы мишени (схема): РГ – рилизинг–гормоны; ТТГ – тиреотропный гормон; АКТГ – адренокотикотропный гормон; ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; ЛГ – лютеинизирующий гормон; Прл – пролактин; П – прогестерон; Э – эстрогены; А – андрогены; Р – релаксин; И – ингибин; Т 4 – тироксин, АДГ – антидиуретический гормон (вазопрессин)

Вторым уровнем регуляции репродуктивной функции является гипоталамус. Несмотря на малые размеры, гипоталамус участвует в регуляции полового поведения, осуществляет контроль за вегетососудистыми реакциями, температурой тела и другими жизненно важными функциями организма.

Гипофизотропная зона гипоталамуса представлена группами нейронов, составляющих нейросекреторные ядра: вентромедиальное, дорсомедиальное, аркуатное, супраоптическое, паравентрикулярное. Эти клетки имеют свойства как нейронов (воспроизводящие электрические импульсы), так и эндокринных клеток, вырабатывающих специфические нейросекреты с диаметрально противоположными эффектами (либерины и статины). JIuберины, или рилизинг–факторы, стимулируют освобождение соответствующих тропных гормонов в передней доле гипофиза. Статины оказывают ингибирующее действие на их выделение. В настоящее время известны семь либеринов, по своей природе являющихся декапептидами: тиреолиберин, кортиколиберин, соматолиберин, меланолиберин, фоллиберин, люлиберин, пролактолиберин, а также три статина: меланостатин, соматостатин, пролактостатин, или пролактинингибирующий фактор.

Люлиберин, или рилизинг–гормон лютеинизирующего гормона (РГЛГ), выделен, синтезирован и подробно описан. Выделить и синтезировать фолликулостимулирующий рилизинг–гормон до настоящего времени не удалось. Однако установлено, что РГЛГ и его синтетические аналоги стимулируют выделение гонадотрофами не только ЛГ, но и ФСГ. В связи с этим принят один термин для гонадотропных либеринов – «гонадотропин–рилизинг–гормон» (ГнРГ), по сути, являющийся синонимом люлиберина (РГЛГ).

Основное место секреции ГнРГ – аркуатные, супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса. Аркуатные ядра воспроизводят секреторный сигнал с частотой приблизительно 1 импульс в 1–3 ч, т.е. в пульсирующем или цирхоральном режиме (circhoral – вокруг часа). Эти импульсы имеют определенную амплитуду и вызывают периодическое поступление ГнРГ через портальную систему кровотока к клеткам аденогипофиза. В зависимости от частоты и амплитуды импульсов ГнРГ в аденогипофизе происходит преимущественная секреция ЛГ или ФСГ, что, в свою очередь, вызывает морфологические и секреторные изменения в яичниках.

Гипоталамо–гипофизарная область имеет особую сосудистую сеть, которая называется портальной системой. Особенностью данной сосудистой сети является возможность передачи информации как от гипоталамуса к гипофизу, так и обратно (от гипофиза к гипоталамусу).

Регуляция выделения пролактина в большей степени находится под статиновым влиянием. Дофамин, образующийся в гипоталамусе, тормозит высвобождение пролактина из лактотрофов аденогипофиза. Увеличению секреции пролактина способствуют тиреолиберин, а также серотонин и эндогенные опиоидные пептиды.

Кроме либеринов и статинов, в гипоталамусе (супраоптическом и паравентрикулярном ядрах) продуцируются два гормона: окситоцин и вазопрессин (антидиуретический гормон). Гранулы, содержащие данные гормоны, мигрируют от гипоталамуса по аксонам крупноклеточных нейронов и накапливаются в задней доле гипофиза (нейрогипофиз).

Третьим уровнем регуляции репродуктивной функции является гипофиз, он состоит из передней, задней и промежуточной (средней) доли. Непосредственное отношение к регуляции репродуктивной функции имеет передняя доля (аденогипофиз). Под воздействием гипоталамуса в аденогипофизе секретируются гонадотропные гормоны – ФСГ (или фоллитропин), ЛГ (или лютропин), пролактин (Прл), АКТГ, соматотропный (СТГ) и тиреотропный (ТТГ) гормоны. Нормальное функционирование репродуктивной системы возможно лишь при сбалансированном выделении каждого из них.

Гонадотропные гормоны (ФСГ, ЛГ) передней доли гипофиза находятся под контролем ГнРГ, который стимулирует их секрецию и высвобождение в кровеносное русло. Пульсирующий характер секреции ФСГ, ЛГ является следствием «прямых сигналов» из гипоталамуса. Частота и амплитуда импульсов секреции ГнРГ меняется в зависимости от фаз менструального цикла и влияет на концентрацию и соотношение ФСГ/ЛГ в плазме крови.

ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликулов и созревание яйцеклетки, пролиферацию гранулезных клеток, образование рецепторов ФСГ и ЛГ на поверхности гранулезных клеток, активность ароматаз в зреющем фолликуле (это усиливает конверсию андрогенов в эстрогены), продукцию ингибина, активина и инсулиноподобных факторов роста.

ЛГ способствует образованию андрогенов в тека–клетках, обеспечивает овуляцию (совместно с ФСГ), стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы (желтом теле) после овуляции.

Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная биологическая роль – стимуляция роста молочных желез, регуляция лактации; он также обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом, осуществляет контроль секреции прогестерона желтым телом путем активации образования в нем рецепторов к ЛГ. Во время беременности и лактации уровень пролактина в крови увеличивается. Гиперпролактинемия приводит к нарушению роста и созревания фолликулов в яичнике (ановуляции).

Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) не является эндокринной железой, а лишь депонирует гормоны гипоталамуса (окситоцин и вазопрессин), которые находятся в организме в виде белкового комплекса.

Яичники относятся к четвертому уровню регуляции репродуктивной системы и выполняют две основные функции. В яичниках происходят циклические рост и созревание фолликулов, созревание яйцеклетки, т.е. осуществляются генеративная функция, а также синтез половых стероидов (эстрогенов, андрогенов, прогестерона) – гормональная функция.

Основной морфофункциональной единицей яичника является фолликул. При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн примордиальных фолликулов. Основная их масса (99%) в течение жизни подвергается атрезии (обратное развитие фолликулов). Только очень небольшая их часть (300–400) проходит полный цикл развития – от примордиального до преовуляторного с образованием в последующем желтого тела. Ко времени менархе в яичниках содержится 200–400 тыс. примордиальных фолликулов.

Яичниковый цикл состоит из двух фаз: фолликулярной и лютеиновой. Фолликулярная фаза начинается после менструации, связана с ростом и созреванием фолликулов и оканчивается овуляцией. Лютеиновая фаза занимает промежуток после овуляции до начала менструации и связана с образованием, развитием и регрессом желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон.

В зависимости от степени зрелости выделяют четыре типа фолликула: примордиальный, первичный (преантральный), вторичный (антральный) и зрелый (преовуляторный, доминантный) (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Строение яичника (схема). Этапы развития доминантного фолликула и желтого тела: 1 – связка яичника; 2 – белочная оболочка; 3 – сосуды яичника (конечная ветвь яичниковой артерии и вены); 4 – примордиальный фолликул; 5 – преантральный фолликул; 6 – антральный фолликул; 7 – преовуляторный фолликул; 8 – овуляция; 9 – желтое тело; 10 – белое тело; 11 – яйцеклетка (ооцит); 12 – базальная мембрана; 13 – фолликулярная жидкость; 14 – яйценосный бугорок; 15 – тека–оболочка; 16 – блестящая оболочка; 17 – гранулезные клетки

Примордиальный фолликул состоит из незрелой яйцеклетки (ооцита) в профазе 2–го мейотического деления, которая окружена одним слоем гранулезных клеток.

В преантральном (первичном) фолликуле ооцит увеличивается в размерах. Клетки гранулезного эпителия пролиферируют и округляются, образуя зернистый слой фолликула. Из окружающей стромы формируется соедительнотканная оболочка – тека (theca).

Антральный (вторичный) фолликул характеризуется дальнейшим ростом: продолжается пролиферация клеток гранулезного слоя, которые продуцируют фолликулярную жидкость. Образующаяся жидкость оттесняет яйцеклетку к периферии, где клетки зернистого слоя образуют яйценосный бугорок (cumulus oophorus). Соединительнотканная оболочка фолликула отчетливо дифференцируется на наружную и внутреннюю. Внутренняя оболочка (theca interna) состоит из 2–4 слоев клеток. Наружная оболочка (theca externa) располагается над внутренней и представлена дифференцированной соединительнотканной стромой.

В преовуляторном (доминантном) фолликуле яйцеклетка, находящаяся на яйценосном бугорке, покрыта мембраной, называемой блестящей оболочкой (zona pellucida). В ооците доминантного фолликула возобновляется процесс мейоза. За время созревания в преовуляторном фолликуле происходит стократное увеличение объема фолликулярной жидкости (диаметр фолликула достигает 20 мм) (рис. 2.3).

В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, преобразуясь в преантральные (первичные) фолликулы. В последующий менструальный цикл продолжается фолликулогенез и только один фолликул развивается от преантрального до преовуляторного. В процессе роста фолликула от преантрального до антрального гранулезными клетками синтезируется антимюллеров гормон, способствующий его развитию. Остальные первоначально вступившие в рост фолликулы подвергаются атрезии (дегенерации).

Овуляция – разрыв преовуляторного (доминантного) фолликула и выход из него яйцеклетки в брюшную полость. Овуляция сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров, окружающих тека–клетки (рис. 2.4).

После выхода яйцеклетки в оставшуюся полость фолликула быстро врастают образующиеся капилляры. Гранулезные клетки подвергаются л юте и – низации, морфологически проявляющейся в увеличении их объема и образовании липидных включений – формируется желтое тело (рис. 2.5).

Желтое тело – транзиторное гормонально–активное образование, функционирующее в течение 14 дней независимо от общей продолжительности менструального цикла. Если беременность не наступила, желтое тело регрессирует, если же происходит оплодотворение, оно функционирует вплоть до образования плаценты (12–я неделя беременности).

Рост, созревание фолликулов в яичниках и образование желтого тела сопровождаются продукцией половых гормонов как гранулезными клетками фолликула, так и клетками внутренней теки и в меньшей степени – внешней теки. К половым стероидным гормонам относятся эстрогены, прогестерон и андрогены. Исходным материалом для образования всех стероидных гормонов служит холестерин. До 90% стероидных гормонов находятся в связанном состоянии и только 10% несвязанных гормонов оказывают свой биологический эффект.

Эстрогены подразделяются на три фракции с различной активностью: эстрадиол, эстриол, эстрон. Эстрон – наименее активная фракция, выделяется яичниками в основном в период старения – в постменопаузе; наиболее активная фракция – эстрадиол, она значима в наступлении и сохранении беременности.

Количество половых гормонов меняется на протяжении менструального цикла. По мере роста фолликула увеличивается синтез всех половых гормонов, но преимущественно эстрогенов. В период после овуляции и до начала менструации в яичниках преимущественно синтезируется прогестерон, выделяемый клетками желтого тела.

Андрогены (андростендион и тестостерон) продуцируются тека–клетками фолликула и межуточными клетками. Их уровень на протяжении менструального цикла не меняется. Попадая в клетки гранулезы, андрогены активно подвергаются ароматизации, приводящей к их конверсии в эстрогены.

Помимо стероидных гормонов, яичники выделяют и другие биологически активные соединения: простагландины, окситоцин, вазопрессин, релаксин, эпидермальный фактор роста (ЭФР), инсулиноподобные факторы роста (ИПФР–1 и И ПФР–2). Полагают, что факторы роста способствуют пролиферации клеток гранулезы, росту и созреванию фолликула, селекции доминирующего фолликула.

В процессе овуляции определенную роль играют простагландины (F 2 a и Е 2), а также содержащиеся в фолликулярной жидкости протеолитические ферменты, коллагеназа, окситоцин, релаксин.

Цикличность деятельности репродуктивной системы определяется принципами прямой и обратной связи, которая обеспечивается специфическими рецепторами к гормонам в каждом из звеньев. Прямая связь состоит в стимулирующем действии гипоталамуса на гипофиз и последующем образовании половых стероидов в яичнике. Обратная связь определяется влиянием повышенной концентрации половых стероидов на вышележащие уровни, блокируя их активность.

Во взаимодействии звеньев репродуктивной системы различают «длинную», «короткую» и «ультракороткую» петли. «Длинная» петля – воздействие через рецепторы гипоталамо–гипофизарной системы на выработку половых гормонов. «Короткая» петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом, «ультракороткая» – связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые под действием электрических стимулов осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов.

Пульсирующая секреция и выделение ГнРГ приводят к высвобождению ФСГ и ЛГ из передней доли гипофиза. ЛГ способствует синтезу андрогенов тека–клетками фолликула. ФСГ воздействует на яичники и приводит к росту фолликула и созреванию ооцита. Вместе с этим увеличивающийся уровень ФСГ стимулирует продукцию эстрогенов в клетках гранулезы путем ароматизации андрогенов, образовавшихся в тека–клетках фолликула, а также способствует секреции ингибина и И ПФР–1–2. Перед овуляцией увеличивается количество рецепторов к ФСГ и ЛГ в клетках теки и гранулезы (рис. 2.6).

Овуляция происходит в середине менструального цикла, через 12–24 ч после достижения пика эстрадиола, вызывающего увеличение частоты и амплитуды секреции ГнРГ и резкий преовуляторный подъем секреции ЛГ по типу «положительной обратной связи». На этом фоне активизируются протеолитические ферменты – коллагеназа и плазмин, разрушающие коллаген стенки фолликула и таким образом уменьшающие ее прочность. Одновременно отмечаемое повышение концентрации простагландина F2a, а также окситоцина индуцирует разрыв фолликула в результате стимуляции ими сокращения гладких мышц и выталкивания ооцита с яйценосным бугорком из полости фолликула. Разрыву фолликула способствует также повышение в нем концентрации простагландина Е 2 и релаксина, уменьшающих ригидность его стенок.

После овуляции уровень ЛГ снижается по отношению к «овуляторному пику». Однако данное количество ЛГ стимулирует процесс лютеинизации гранулезных клеток, оставшихся в фолликуле, а также преимущественную секрецию образовавшимся желтым телом прогестерона. Максимальная секреция прогестерона происходит на 6–8–й день существования желтого тела, что соответствует 20–22–му дню менструального цикла. Постепенно, к 28–30–му дню менструального цикла уровень прогестерона, эстрогенов, ЛГ и ФСГ снижается, желтое тело регрессирует и заменяется соединительной тканью (белое тело).

Пятый уровень регуляции репродуктивной функции составляют чувствительные к колебаниям уровня половых стероидов органы–мишени: матка, маточные трубы, слизистая оболочка влагалища, а также молочные железы, волосяные фолликулы, кости, жировая ткань, ЦНС.

Стероидные гормоны яичников влияют на обменные процессы в органах и тканях, имеющих специфические рецепторы. Эти рецепторы могут быть как цитоплазматическими, так и ядерными. Цитоплазматические рецепторы строгоспецифичны к эстрогенам, прогестерону и тестостерону. Стероиды проникают в клетки–мишени, связываясь со специфическими рецепторами – соответственно к эстрогенам, прогестерону, тестостерону. Образовавшийся комплекс поступает в ядро клетки, где, соединяясь с хроматином, обеспечивает синтез специфических тканевых белков через транскрипцию матричной РНК.

Рис. 2.6. Гормональная регуляция менструального цикла (схема): а – изменения уровня гормонов; б – изменения в яичнике; в – изменения в эндометрии

Матка состоит из наружного (серозного) покрова, миометрия и эндометрия. Эндометрий морфологически состоит из двух слоев: базального и функционального. Базальный слой в течение менструального цикла существенно не изменяется. Функциональный слой эндометрия претерпевает структурные и морфологические изменения, проявляющиеся последовательной сменой стадий пролиферации, секреции, десквамации с последующей регенерацией. Циклическая секреция половых гормонов (эстрогены, прогестерон) приводит к двухфазным изменениям эндометрия, направленным на восприятие оплодотворенной яйцеклетки.

Циклические изменения в эндометрии касаются его функционального (поверхностного) слоя, состоящего из компактных эпителиальных клеток, которые отторгаются во время менструации. Базальный слой, не отторгаемый в этот период, обеспечивает восстановление функционального слоя.

В эндометрии в течение менструального цикла происходят следующие изменения: десквамация и отторжение функционального слоя, регенерация, фаза пролиферации и фаза секреции.

Трансформация эндометрия происходит под влиянием стероидных гормонов: фаза пролиферации – под преимущественным действием эстрогенов, фаза секреции – под влиянием прогестерона и эстрогенов.

Фаза пролиферации (соответствует фолликулярной фазе в яичниках) продолжается в среднем 12–14 дней, начиная с 5–го дня цикла. В этот период образуется новый поверхностный слой с вытянутыми трубчатыми железами, выстланными цилиндрическим эпителием с повышенной митотической активностью. Толщина функционального слоя эндометрия составляет 8 мм (рис. 2.7).

Фаза секреции (лютеиновая фаза в яичниках) связана с активностью желтого тела, длится 14±1 день. В этот период эпителий желез эндометрия начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген (рис. 2.8).

Рис. 2.7. Эндометрий в фазе пролиферации (средняя стадия). Окраска гематоксилином и эозином, х 200. Фото О.В. Зайратьянца

Рис. 2.8. Эндометрий в фазе секреции (средняя стадия). Окраска гематоксилином и эозином, х 200. Фото О.В. Зайратьянца

Активность секреции становится наивысшей на 20–21–й день менструального цикла. К этому времени в эндометрии обнаруживается максимальное количество протеолитических ферментов, а в строме происходят децидуальные превращения. Отмечается резкая васкуляризация стромы – спиральные артерии функционального слоя извиты, образуют «клубки», вены расширены. Такие изменения в эндометрии, отмечаемые на 20–22–й день (6–8–й день после овуляции) 28–дневного менструального цикла, обеспечивают наилучшие условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

К 24–27–му дню в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемого им прогестерона трофика эндометрия нарушается, постепенно в нем нарастают дегенеративные изменения. Из зернистых клеток стромы эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин, подготавливающий менструальное отторжение слизистой оболочки. В поверхностных участках компактного слоя отмечаются лакунарные расширения капилляров и кровоизлияния в строму, что можно обнаружить за 1 сут до начала менструации.

Менструация включает десквамацию, отторжение и регенерацию функционального слоя эндометрия. В связи с регрессом желтого тела и резким снижением содержания половых стероидов в эндометрии нарастает гипоксия. Началу менструации способствует длительный спазм артерий, приводящий к стазу крови и образованию тромбов. Гипоксию тканей (тканевой ацидоз) усугубляют повышенная проницаемость эндотелия, ломкость стенок сосудов, многочисленные мелкие кровоизлияния и массивная лейкоцитарная инфильтрация. Выделяемые из лейкоцитов лизосомальные протеолитические ферменты усиливают расплавление тканевых элементов. Вслед за длительным спазмом сосудов наступает их паретическое расширение с усиленным притоком крови. При этом отмечаются рост гидростатического давления в микроциркуляторном русле и разрыв стенок сосудов, которые к этому времени в значительной степени утрачивают механическую прочность. На этом фоне и происходит активная десквамация некротизированных участков функционального слоя эндометрия. К концу 1–х суток менструации отторгается 2/3 функционального слоя, а его полная десквамация обычно заканчивается на 3–й день менструального цикла.

Регенерация эндометрия начинается сразу после отторжения некротизированного функционального слоя. Основой для регенерации являются эпителиальные клетки стромы базального слоя. В физиологических условиях уже на 4–й день цикла вся раневая поверхность слизистой оболочки оказывается эпителизированной. Далее опять следуют циклические изменения эндометрия – фазы пролиферации и секреции.

Последовательные изменения на протяжении цикла в эндометрии – пролиферация, секреция и менструация – зависят не только от циклических колебаний уровня половых стероидов в крови, но и от состояния тканевых рецепторов к этим гормонам.

Концентрация ядерных рецепторов эстрадиола увеличивается до середины цикла, достигая пика к позднему периоду фазы пролиферации эндометрия. После овуляции наступает быстрое снижение концентрации ядерных рецепторов эстрадиола, продолжающееся до поздней секреторной фазы, когда их экспрессия становится значительно ниже, чем в начале цикла.

Функциональное состояние маточных труб варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. Так, в лютеиновую фазу цикла активируются реснитчатый аппарат мерцательного эпителия и сократительная активность мышечного слоя, направленные на оптимальный транспорт половых гамет в полость матки.

Все половые гормоны не только определяют функциональные изменения в самой репродуктивной системе, но и активно влияют на обменные процессы в других органах и тканях, имеющих рецепторы к половым стероидам.

В коже под влиянием эстрадиола и тестостерона активизируется синтез коллагена, что способствует поддержанию ее эластичности. Повышенная сальность, акне, фолликулиты, пористость кожи и избыточное оволосение возникают при повышении уровня андрогенов.

В костях эстрогены, прогестерон и андрогены поддерживают нормальное ремоделирование, предупреждая костную резорбцию. Баланс половых стероидов влияет на метаболизм и распределение жировой ткани в женском организме.

С воздействием половых гормонов на рецепторы в ЦНС и структурах гиппокампа связано изменение эмоциональной сферы и вегетативных реакций у женщины в дни, предшествующие менструации, – феномен «менструальной волны». Этот феномен проявляется разбалансированием процессов активации и торможения в коре головного мозга, колебаниями симпатической и парасимпатической нервной системы (особенно влияющей на сердечно–сосудистую систему). Внешними проявлениями данных колебаний служат изменения настроения и раздражительность. У здоровых женщин эти изменения не выходят за пределы физиологических границ.

Щитовидная железа вырабатывает два йодаминокислотных гормона – трийодтиронин (Т 3) и тироксин (Т 4), которые являются важнейшими регуляторами метаболизма, развития и дифференцировки всех тканей организма, особенно тироксин. Гормоны щитовидной железы оказывают определенное влияние на белково–синтетическую функцию печени, стимулируя образование глобулина, связывающего половые стероиды. Это отражается на балансе свободных (активных) и связанных стероидов яичника (эстрогенов, андрогенов).

При недостатке Т 3 и Т 4 повышается секреция тиреолиберина, активизирующего не только тиреотрофы, но и лактотрофы гипофиза, что нередко становится причиной гиперпролактинемии. Параллельно снижается секреция ЛГ и ФСГ с торможением фолликуло– и стероидогенеза в яичниках.

Возрастание уровня Т 3 и Т 4 сопровождается значительным увеличением концентрации глобулина, связывающего половые гормоны в печени и приводящего к уменьшению свободной фракции эстрогенов. Гипоэстрогения, в свою очередь, приводит к нарушению созревания фолликулов.

Надпочечники. В норме продукция андрогенов – андростендиона и тестостерона – в надпочечниках оказывается такой же, как и в яичниках. В надпочечниках происходит образование ДГЭА и ДГЭА–С, тогда как в яичниках эти андрогены практически не синтезируются. ДГЭА–С, секретируемый в наибольшем (по сравнению с другими надпочечниковыми андрогенами) количестве, обладает относительно невысокой андрогенной активностью и служит своего рода резервной формой андрогенов. Надпочечниковые андрогены наряду с андрогенами яичникового происхождения являются субстратом для внегонадной продукции эстрогенов.

Многие годы в гинекологической практике используются так называемые тесты функциональной диагностики состояния репродуктивной системы. Ценность этих достаточно простых исследований сохранилась до настоящего времени. Наиболее часто используют измерение базальной температуры, оценку феномена «зрачка» и состояние шеечной слизи (ее кристаллизация, растяжимость), а также подсчет кариопикнотического индекса (КПП, %) эпителия влагалища (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Тесты функциональной диагностики при двухфазном менструальном цикле

Тест базальной температуры основан на способности прогестерона (в возросшей концентрации) непосредственно воздействовать на центр терморегуляции в гипоталамусе. Под влиянием прогестерона во 2–ю (лютеиновую) фазу менструального цикла происходит транзиторная гипертермическая реакция.

Пациентка ежедневно измеряет температуру в прямой кишке утром, не вставая с постели. Результаты отображают графически. При нормальном двухфазном менструальном цикле базальная температура в 1–ю (фолликулярную) фазу менструального цикла не превышает 37°С, во 2–ю (лютеиновую) фазу отмечается повышение ректальной температуры на 0,4–0,8°С по сравнению с исходным значением. В день менструации или за 1 сут до ее начала желтое тело в яичнике регрессирует, уровень прогестерона уменьшается, в связи с чем базальная температура снижается до исходных значений.

Стойкий двухфазный цикл (базальную температуру нужно измерять на протяжении 2–3 менструальных циклов) свидетельствует о произошедшей овуляции и функциональной полноценности желтого тела. Отсутствие подъема температуры во 2–ю фазу цикла указывает на отсутствие овуляции (ановуляцию); запаздывание подъема, его кратковременность (повышение температуры на 2–7 дней) или недостаточный подъем (на 0,2–0,3°С) – на неполноценную функцию желтого тела, т.е. недостаточность выработки прогестерона. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) возможен при острых и хронических инфекциях, при некоторых изменениях ЦНС, сопровождающихся повышенной возбудимостью.

Симптом «зрачка» отражает количество и состояние слизистого секрета в канале шейки матки, которые зависят ог эстрогенной насыщенности организма. Феномен «зрачка» основан на расширении наружного зева цервикального канала из–за накопления в нем прозрачной стекловидной слизи и оценивается при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал. В зависимости от выраженности симптом «зрачка» оценивается по трем степеням: +, ++, +++.

Синтез цервикальной слизи в течение 1–й фазы менструального цикла увеличивается и становится максимальным непосредственно перед овуляцией, что связано с прогрессирующим увеличением уровня эстрогенов в данный период. В преовуляторные дни расширенное наружное отверстие канала шейки матки напоминает зрачок (+++). Во 2–ю фазу менструального цикла количество эстрогенов уменьшается, в яичниках преимущественно вырабатывается прогестерон, поэтому количество слизи уменьшается (+), а перед менструацией и вовсе отсутствует (–). Тест нельзя использовать при патологических изменениях шейки матки.

Симптом кристаллизации цервикальной слизи (феномен «папоротника») При высушивании максимально выражен во время овуляции, затем кристаллизация постепенно уменьшается, а перед менструацией вообще отсутствует. Кристаллизация слизи, высушенной на воздухе, оценивается также в баллах (от 1 до 3).

Симптом натяжения шеечной слизи прямо пропорционален уровню эстрогенов в женском организме. Для проведения пробы корнцангом извлекают слизь из шеечного канала, бранши инструмента медленно раздвигают, определяя степень натяжения (расстояния, на котором слизь «разрывается»). Максимальное растяжение цервикальной слизи (до 10–12 см) происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов – в середине менструального цикла, что соответствует овуляции.

На слизь могут негативно влиять воспалительные процессы в половых органах, а также нарушения гормонального баланса.

Кариопикнотический индекс (КПИ). Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация клеток базального слоя многослойного плоского эпителия влагалища, в связи с чем в поверхностном слое увеличивается количество ороговевающих (отшелушивающихся, отмирающих) клеток. Первой стадией гибели клеток являются изменения их ядра (кариопикноз). КПИ – это отношение числа клеток с пикнотическим ядром (т.е. ороговевающих) к общему числу эпителиальных клеток в мазке, выраженное в процентах. В начале фолликулярной фазы менструального цикла КПИ составляет 20–40%, в преовуляторные дни повышается до 80–88%, что связано с прогрессирующим увеличением уровня эстрогенов. В лютеиновой фазе цикла уровень эстрогенов снижается, следовательно, КПИ уменьшается до 20–25%. Таким образом, количественные соотношения клеточных элементов в мазках слизистой оболочки влагалища позволяют судить о насыщенности организма эстрогенами.

В настоящее время, особенно в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), созревание фолликула, овуляция и образование желтого тела определяются при динамическом УЗИ.

Изменения в женских органах репродукции с последующими выделениями кровянистого характера из влагалища – это и есть менструальный цикл. Уровни регуляции менструального цикла способны проявляться у разных женщин неодинаково, так как это зависит от индивидуальности организма.

Менструальный цикл устанавливается не сразу, а постепенно, он происходит на протяжении всего репродукционного периода жизни женщины. В большинстве случаев репродуктивный период начинается с 12–13 лет и заканчивается в 45–50 лет. Что касается продолжительности цикла, то он бывает от 21 до 35 дней. Длительность самой менструации – от трех до семи дней. Кровопотери при менструации равняются около 50–150 мл.

До сегодняшнего дня еще не полностью изучена кора головного мозга. Но замечен и подтвержден тот факт, что психические и переживания сильно сказываются на регулярности месячных. Стресс может вызывать как само кровотечение, которое появляется не по графику, так и задержку. Однако есть случаи, когда пострадавшие после аварии женщины находятся в продолжительной коме, а схема регулярности цикла не нарушается. То есть все зависит от индивидуальности организма.

Сегодня, по результатам многих исследований, специалисты могут утверждать, что регуляция цикла разделяется на уровни, их пять:

Уровень 1

Регуляция цикла представляется с помощью коры мозга. Она регулирует не только выделения, но и все процессы в целом. С помощью информации, поступающей с внешнего мира, определяется эмоциональное состояние. А также любые изменения обстановки тесно связаны с состоянием психики женщины.

Происхождение сильных хронических стрессов сильно влияет на появление овуляции и ее период. При негативном воздействии внешних факторов, происходит изменения в менструальном цикле. Примером может выступать аменорея, которая часто возникает у женщин в военное время.

Уровень 2

Гипоталамус участвует во втором уровне регуляции. Гипоталамусом называют совокупность чувствительных клеток, которые производят гормоны (либерин, а также рилизинг-фактор). Они оказывают действие на выработку другого вида гормонов, но уже аденогипофизом. Он находится в передней части гипофиза.

На активацию выработки нейросекретов и других гормонов, или ее торможение сильно влияет:

• нейротрансмиттеры;
• эндорфины;
• дофамин;
• серотонин;
• норадреналин.

В области гипоталамуса происходит активная выработка вазопрессина, окситоцина и антидиуретического гормона. Они вырабатываются задней долей гипофиза, называемой нейрогипофизом.

Уровень 3

Клетки передней доли гипофиза активно участвуют в третьем уровне регуляции. В тканях гипофиза вырабатывается определенное количество гонадотропных гормонов. Они стимулируют правильное гормональное функционирование яичников. Гормональная регуляция менструального цикла – это достаточно сложный процесс. В ней участвуют:

• лютеотропные гормоны (отвечают за активацию роста молочных желез, а также лактацию);
• лютеинизирующие гормоны (стимулируют развитие созревших фолликулов и яйцеклетки);
• гормоны, стимулирующие развитие фолликул (с их помощью растет и созревает фолликул).

За выработку гонадотропных гормональных веществ, отвечает аденогипофиз. Эти же гормоны отвечают за правильную работу половых органов.

Уровень 4

Яичники и их работа относятся к четвертому уровню регуляции. Как известно, что в яичниках созревает и высвобождается зрелая яйцеклетка (во время овуляции). И также происходит продуцирование половых гормонов.

Из-за действия фолликулостимулирующих гормонов – происходит развитие в яичниках главного фолликула с последующим выходом яйцеклетки. ФСГ способен стимулировать выработку эстрогена, который отвечает за процессы в матке, а также за правильную работу влагалища и молочных желез.

В процессе овуляции берет участие лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны для эффективной выработки прогестерона (данный гормон влияет на эффективность желтого тела).

Возникающие процессы в яичниках, происходят циклически. Их регуляция возникает в виде связей (прямых и обратных) с гипоталамусом и гипофизом. Например, если уровень ФСГ повышен, то возникает созревание и рост фолликула. Это увеличивает концентрацию эстрогенов.

При накоплении прогестерона происходит понижение выработки ЛГ. Выработка половых гормонов женщины при помощи гипофиза и гипоталамуса активирует процессы, происходящие в матке.

Уровень 5

Пятый уровень регуляции менструального цикла – последний уровень, где участвуют маточные трубы, непосредственно матка, ее трубы и ткани влагалища. В матке возникают своеобразные изменения при гормональном воздействии. Видоизменения происходят в самом эндометрии, но все зависит от фазы менструального цикла. По результатам многих исследований, выделяется четыре стадии цикла:

• десквамация;
• регенерация;
• пролиферация;
• секреция.

Если женщина имеет репродуктивный возраст, то выделение месячных должно происходить регулярно. Менструация, при нормальных условиях, должна быть обильной, безболезненной или с незначительным дискомфортом. Что касается продолжительности при 28–дневном цикле, то она равна 3-5 дней.

Фазы менструального цикла

При изучении женского организма доказано, что в нем есть определенное количество женских и мужских гормонов. Они называются андрогенами. В регуляции менструального цикла участвуют больше половые гормоны женщины. Каждый менструальный цикл – это подготовка организма к будущей беременности.

Существуют определенные количество фаз в менструальном цикле женщины:

Первая фаза

К первой фазе относят фолликулярную. Во время ее проявления происходит развитие яйцеклетки, при этом старый эндометрический слой отторгается – так начинаются месячные. В момент сокращения матки появляются болевые симптомы в нижней части живота.

В зависимости от особенностей организма, некоторые женщины имеют менструальный цикл в два дня, а другие целых семь. При первой половине цикла в яичниках развивается фолликул, со временем из него выйдет готовая к оплодотворению яйцеклетка. Этот процесс называется овуляцией. Рассматриваемая фаза имеет продолжительность от 7 до 22 дней. Это зависит от организма.

В первой фазе овуляция чаще происходит с 7 по 21 день цикла. Созревание яйцеклетки происходит на 14 день. Далее, яйцеклетка перемещается к трубам матки.

Вторая фаза

Появление желтого тела происходит во время второй фазы, как раз в послеовуляционный период. Фолликул, который лопнул – преображается в желтое тело, оно начинает вырабатывать гормоны, в их числе находится прогестерон. Он отвечает за беременность и ее поддержку.

Во время второй фазы происходит утолщение эндометрия в матке. Так происходит подготовка к принятию оплодотворенной яйцеклетки. Верхний слой обогащается при помощи питательных веществ. Обычно, время этой фазы примерно 14 дней (первым считается день после овуляции). Если оплодотворение не происходит, то появляются выделения – месячные. Так подготовленный эндометрий выходит.

В большинстве случаев менструальный цикл начинается на первый день выделений. По этой причине менструальный цикл считается от первого дня появления выделений – до первого дня последующих месячных. При нормальных условиях, схема менструального цикла способна колебаться от 21 до 34 дней.

Если происходит встреча яйцеклетки и сперматозоида – возникает оплодотворение. Далее, яйцеклетка перемещается ближе к стенке матки, где находится толстый слой эндометрия, и прикрепляется к нему (врастает). Происходит возникновение плодного яйца. После этого, женский организм перестраивается и начинает вырабатывать гормоны в большом количестве, которые должны участвовать при своеобразном «выключении» менструального цикла на протяжении всего срока беременности.

При помощи естественного гормонального вмешательства, организм будущей мамы подготавливается к предстоящим родам.

Причины нерегулярного менструального цикла

Причины, которые вызывают нарушения месячных у женщины, бывают самыми разнообразными:

• после лечения гормональными лекарственными средствами;
• осложнения после заболеваний половых органов (опухоль яичников, маточная миома, эндометриоз);
• последствия сахарного диабета;
• последствия после абортов и самопроизвольных выкидышей;
• последствия хронических и острых общих инфекционных патологий, в том числе и инфекций, которые передаются при помощи половых актов;

• воспаления органов малого таза (эндометрит, сальпингоофорит);
• при неправильном расположении спирали внутри матки;
• осложнения после сопутствующих эндокринных заболеваний, связанных со щитовидной железой, надпочечниками;
• возникновение частых стрессовых ситуаций, психических травм, неправильного питания;
• нарушения внутри яичника (они бывают врожденными и приобретенными).

Нарушения бывают разными, все зависит от индивидуальности организма и его особенностей.

Связь менструации с овуляцией

Внутренние моточные стенки покрыты особым слоем клеток, их совокупность называют эндометрием. При прохождении первой половины цикла, до возникновения овуляции – клетки эндометрия растут и делятся, пролиферируют. И уже к половине цикла эндометрический слой становится толстым. Стенки матки готовятся к принятию оплодотворенной яйцеклетки.

Во время происхождения овуляции, от действия прогестерона клетки изменяют свою функциональность. Процесс деления клеток прекращается и заменяется выделением особого секрета, облегчающего врастание оплодотворенной яйцеклетки – зиготы.

Если оплодотворение не произошло, а эндометрий сильно развит, то требуются большие дозы прогестерона. Если клетки не получают его, то начинается сужение сосудов. При ухудшении подпитки тканей – они отмирают. Ближе к концу цикла, 28 дню – сосуды лопаются, и появляется кровь. С ее помощью происходит вымывание эндометрия из полости матки.

Через 5–7 дней лопнувшие сосуды восстанавливаются и появляются свежий эндометрий. Менструальные выделения уменьшается и прекращаются. Все повторяется – это начало следующего цикла.

Аменорея и ее проявления

Аменорея способна проявляться отсутствием менструации на протяжении полугода, а то и больше. Есть два вида аменореи:

• ложная (большинство циклических изменений половой системы происходят, а кровотечения нет);
• истинная (сопровождается отсутствием циклических изменений не только в женской половой системе, но и в ее организме в целом).

При ложной аменорее нарушается отток крови, в этом случае может проявляться атрезия в разных стадиях. Осложнением может стать возникновение более сложных заболеваний.

Истинная аменорея бывает:

• патологическая;
• физиологическая.

При первичной патологической аменорее могут отсутствовать признаки менструации даже в 16 или 17 лет. При вторичной патологии – происходит прекращение месячных у женщин, у которых было все в порядке.

Признаки физиологической аменореи наблюдаются у девочек. Когда отсутствует активность системной связки гипофиз-гипоталамус. Но также физическая аменорея наблюдается во время беременности.

Основной функцией репродуктивной системы является воспроизведение, то есть продолжение биологического вида. Оптимальной функциональной активности она достигает до 16-18 лет - возрастной период, когда организм находится в лучших условиях для зачатия, вынашивания беременности и вскармливания ребенка. Особенностью репродуктивной системы является постепенное угасание ее функций: с 45 лет - генеративной, с 50 - менструальной, а затем – гормональной.

Регуляция менструального цикла ( МЦ ) осуществляется при обязательном участии пяти звеньев (или уровней) регуляции, которые представляют собой совокупность взаимосвязанных структур: коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки.

Кора головного мозга

Кора головного мозга оказывает регулирующее и корригирующее влияние на процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через кору головного мозга внешняя среда влияет на нижележащие отделы нервной системы, которые участвуют в регуляции МЦ. Разнообразные психогенные факторы могут приводить к значительным изменениям в деятельности органов женской половой системы и быть причиной нарушений МЦ. В коре головного мозга еще не определено точной локализации центров, регулирующих менструальную функцию. Предполагают, что импульсы из внешней среды и интерорецепторов через систему передатчиков нейротрансмиттеров поступают в нейросекреторные ядра гипоталамуса и стимулируют там секрецию либеринов. Выделены и синтезированы классические синаптические нейротрансмиттеры: биогенные амины - катехоламины (дофамин, норадреналин, серотонин, индол) и класс эндогенных опиоидных пептидов (эндорфины и энкефалины). Высвобождение катехоламинов осуществляется под влиянием простагландинов. Так, простагландин Е (мизопростол) тормозит высвобождение норадреналина, а простагландин F (мифепристон), наоборот - стимулирует.

Дофамин - предшественник норадреналина - поддерживает цирхоральный ритм секреции гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ ). Низкий его уровень усиливает секрецию пролактина, а высокий - подавляет. Поэтому препараты бромокриптин , норпролакан и каберголин , что являются агонистами дофамина, используют для снижения уровня пролактина. Дофамин влияет на секрецию гормона роста и выделение окситоцина и вазопрессина из задней доли гипофиза.

Норадреналин и адреналин усиливают секрецию гипоталамусом ГнРГ, тиреолиберином, а также тиреотропных (ТТГ ), лютеинизирующих (ЛГ ), соматотропных (СТГ) гормонов, которые тормозят секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ ), окситоцина, антидиуретического гормона, блокируют выделение кортиколиберина, пролактина.

При низком уровне норадреналина в гипоталамусе тормозится предовуляторное повышение концентрации лютропина и задерживается овуляция.

Серотонин стимулирует высвобождение из гипофиза пролактина, СТГ, гонадотропных гормонов и кортиколиберина, тормозит цирхоральную секрецию ГнРГ.

Эндогенные опиоидные пептиды (эндорфины, энкефалины и др.) находятся во всех отделах центральной и периферической нервной системы (в частности в гипофизе и гипоталамусе), надпочечниках, органах ЖКТ, плаценте, амниотической жидкости, ткани яичников, сперме. Больше всего их содержится в лютеиновой клетках и желтом теле. В фолликулярной жидкости уровень опиоидов в 30 раз выше, чем в плазме крови.

Эндогенные опиоидные пептиды усиливают выделение СТГ, пролактина, снижая уровень дофамина; тормозят секрецию ТТГ, ЛГ, АКТГ и меланостимулирующего гормона.

Морфин эндогенный и опиоидные пептиды блокируют овуляторный выброс ЛГ и ФСГ гормона (ФСГ ). Являясь ингибиторами тонической секреции ЛГ, они регулируют амплитуду и частоту его выделения.

Опиоиды играют определенную роль в уменьшении секреции гонадотропинов при остром и хроническом стрессе.

Нарушения репродуктивной функции женщины реализуются через изменения синтеза нейротрансмиттеров в нейронах мозга с последующими изменениями в гипоталамусе.

Гипоталамус

Гипоталамус - высший вегетативный центр, координирующий функции всех внутренних систем, которые поддерживают гомеостаз в организме. Под контролем гипоталамуса находятся гипофиз и регуляция эндокринных желез: гонад, щитовидной железы, надпочечников.

Гипоталамус представляет собой скопление нервных клеток с нейросекреторных активностью. Местом синтеза гипофизотропных рилизинг-гормонов (РГ ), или либеринов является вентро-и дорзомедиальные аркуатные ядра гипоталамуса. РГ к ЛГ было выделено и синтезировано, его аналоги нашли широкое применение в клинической практике. РГ к ФСГ до сих пор выделить и синтезировать не удалось, однако доказано, что агонисты ГнРГ стимулируют синтез и выделение как ЛГ, так и ФСГ.

Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем ритме, примерно один раз в час. Отсюда и название этого ритма - цирхоральный (временной). ГнРГ играет пермиссивную (пусковую) роль в функционировании репродуктивной системы. Через портальную кровеносную систему, сочетающую гипоталамус и гипофиз, ГнРГ поступает в гипофиз. Особенностью этой кровеносной системы является возможность движения крови в обе стороны (как в гипоталамус, так и гипофиз), что важно для осуществления механизмов обратной связи (ультракороткого и короткого). Под влиянием ГнРГ в гипофизе происходит синтез и выделение гонадотропных гормонов.

Нейрогормоны гипоталамуса, стимулирующих продукцию тропных гормонов гипофиза, называют либеринами, или рилизинг-факторами (низкомолекулярные белковые соединения), а те, которые тормозят выделение тропных гормонов гипофиза, - статинами.

Гипоталамус производит семь рилизинг-факторов:

• соматотропный (соматолиберин);
• адренокортикотропный (кортиколиберин);
• тиреотропный (тиреолиберин);
• меланостимулирующий (меланолиберин);
• фолликулостимулирующий (фолиберин);
• лютеинизирующий (люлиберин);
• пролактин рилизинг-фактор (пролактолиберин).

Три последних рилизинг-фактора имеют прямое отношение к регуляции менструальной функции. При их участии в аденогипофизе происходит высвобождение трех соответствующих гормонов, называемых гонадотропинами.

В настоящее время выделено лишь три фактора, которые подавляют высвобождение в аденогипофизе тропных гормонов (статинов):

• соматотропинингибирующий - соматостатин;
• пролактинингибирующий - пролактостатин;
• меланинингибирующий - меланостатин.

Из них непосредственное отношение к регуляции менструальной функции имеет пролактостатин.

Таким образом, цирхоральная секреция ГнРГ запускает гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, однако ее функцию нельзя считать автономной. Она регулируется как нейропептидами ЦНС, так и яичниковыми стероидами по механизму обратной связи.

Клетки супраоптического и паравентрикулярного ядер передней части гипоталамуса синтезируют прогормоны окситоцина и вазопрессина, которые далее поступают в гипофиз и там накапливаются.

Гипофиз

Гипофиз - место синтеза и выделения всех тропных гормонов, непосредственно регулируют функцию периферических эндокринных желез. Он имеет три доли.

В передней доли гипофиза (аденогипофиза) синтезируются семь гормонов (четыре тропных и три гонадотропных):

• СТГ - влияет на рост тела;
• ТТГ - действует на функцию щитовидной железы;
• АКТГ - влияет на функцию, липотропин;
• фолитропин, или ФСГ;
• лютропин, или ЛГ;
• пролактин.

В средней доле гипофиза синтезируется меланостимулирующий гормон (меланотропин ).

Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) не является эндокринной железой, однако в ней накапливаются окситоцин и вазопрессин, которые синтезируются в гипоталамусе, а затем через гипофизарную ножку проникают в нейрогипофиз. Вазопрессин - антидиуретический гормон, вызывающий спазм артериальных сосудов. Его биологическая роль связана с водно-солевым балансом в организме и регуляцией транспорта воды и солей через клеточные мембраны. Окситоцин стимулирует сокращение гладких мышц матки и секрецию молока при лактации, поскольку влияет на выделение пролактина.

Функции гонадотропинов

Под влиянием ФСГ (в норме его уровень в фолликулиновой фазе составляет 3,1-4,0 МЕ / л, в лютеиновой - 2,3-3,1 МЕ / л) происходит рост и созревание фолликула.

В этот процесс входят:

• пролиферация клеток гранулёзы;
• синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулёзы;
• синтез ферментных систем - ароматаз, участвующих в преобразовании андрогенов в эстрогены в клетках гранулёзы;
• содействие овуляции (вместе с ЛГ).

Под влиянием ЛГ происходят:

• первые этапы синтеза андрогенов в тека-клетках фолликула;
• стимуляция овуляции;
• синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулёза (желтом теле ). Овуляторный пик ЛГ в норме составляет 30-50 МЕ /л или 10 мкг/л. Его уровень в лютеинизированной фазе в норме - 5,6-7,6 МЕ / л, в лютеиновой - 5,6-7,9 МЕ / л.

ЛГ и ФСГ быстро исчезают из крови, их действие длится 1-3 мин, период полувыведения не превышает 20 мин.

Синтетические аналоги ФСГ и ЛГ в соотношении 1:1 содержатся в препарате меноген, который получают из мочи женщин в постменопаузе.

Пролактин синтезируется клетками аденогипофиза (лактотрофы), период его полураспада составляет 50-60 мин. По химическим и биологическим свойствам пролактин близок к гормону роста и плацентарного лактогена. Он стимулирует рост молочных желез, контролирует лактацию, имеет разнообразные метаболические эффекты, в частности обусловливает развитие ожирения и артериальной гипертензии . Уровень пролактина в норме составляет 254-332 мМЕ/л. Дофамин тормозит синтез пролактина, а тиреолиберин, наоборот, стимулирует его секрецию лактотрофами гипофиза.

Таким образом, синтез гонадотропинов контролируется гипоталамическим ГнРГ и периферическими овариальными стероидами по механизму обратной связи.

Яичники

Яичники синтезируют четыре типа гормонов: эстрогены, гестагены, андрогены, релаксин.

Эстрогены (греч. оеstros - жажда, желание) имеют три классические фракции: эстрадиол, эстрон, эстриол. Эстрогены главным образом выделяются клетками гранулезного (зернистого) слоя фолликул, корой надпочечников, а также синтезируются екстрагонадно - в подкожно-жировой клетчатке, мышцах. В печени происходит инактивация эстрогенов, после чего они выделяются почками с мочой. Максимальная секреция эстрогенов наблюдается в предовуляторным периоде и в середине лютеиновой фазе (в норме уровень эстрадиола в фолликулиновую фазу максимально составляет 1,2-2,2 нмоль /л, в лютеиновую - до 0,8 нмоль /л).

Свойства эстрогенов:

• обусловливают развитие вторичных половых признаков в виде типичного для женщин распределения подкожно-жирового слоя, характерной формы таза, увеличение молочных желез, роста волос на лобке и в подпаховых участках;
• стимулируют развитие половых органов, особенно матки;
• при высоком уровне эстрогенов наблюдается торможение секреции ФСГ в гипофизе, а при низком, наоборот - стимуляция;
• способствуют росту и развитию фолликулов в яичнике;
• вызывают пролиферацию эндометрия, стимулируют его регенерацию после менструации, ускоряют гипертрофию и гиперплазию миометрии во время беременности, улучшают маточно-плацентарный кровоток, сенсибилизирует миометрию к лекарственным средствам, вызывающие сокращение матки;
• усиливают перистальтику маточных труб в период овуляции и миграции оплодотворенной яйцеклетки;
• стимулируют углеводный обмен (синтез в цикле Кребса АДФ, АТФ и актомиозина), способствуют накоплению гликогена во влагалищном эпителии (среда для палочек Дедерлейна);
• усиливают этерификации холестерина (стимулируют липогенеза и тормозят липолиз);
• влияют на терморегуляцию, вызывая снижение температуры тела, в частности базальной (в прямой кишке);
• участвуют в водно-солевом обмене (предопределяют задержку натрия и воды в организме);
• регулируют обмен кальция в трубчатых костях;
• подавляют костно-мозговое кроветворение (эритро-и тромбоцитопоез);
• действуют на органы-мишени только в присутствии фолиевой кислоты.

Гестагены (греч. gesto - вынашивать, быть беременной) способствуют нормальному развитию беременности, играют значительную роль в циклических изменениях эндометрия. Местом образования гестагенов в организме есть желтое тело и клетки зернистого слоя фолликулов в яичниках. В небольшом количестве эти гормоны синтезируются в коре надпочечников. Действие гестагенов на органы-мишени происходит только в присутствии эстрогенов. Прогестерон является основным гестагенным гормоном. В норме его уровень в фолликулиновую фазу составляет 0,1-6,4 нмоль /л, в лютеиновую - 10-40 нмоль / л.

Свойства гестагенов:

• в высоких дозах блокируют выделение ФСГ и ЛГ, в низких - стимулируют выделение гонадотропинов;
• обеспечивают сохранение жизнедеятельности оплодотворенной яйцеклетки;
• подавляющих возбудимость и сократительную способность миометрии, увеличивают его растяжимость и пластичность;
• подавляют пролиферативные изменения в функциональном слое эндометрия и в других органах-мишенях, вызывая в них явления секреции;
• имеют Na-диуретический эффект (в противоположность эстрогенам);
• способствуют подготовке молочных желез к лактации, действуя на альвеолярный аппарат молочных ходов;
• способствуют усвоению организмом веществ, в частности белков (анаболический эффект), одновременно резко снижают почечный порог до аминокислот;
• обусловливают повышение базальной температуры тела за счет снижения порога чувствительности центра терморегуляции;
• снижают тонус венозных клапанов.

Андрогены (греч. andros - человек) - это мужские половые гормоны, которые в избыточном количестве вызывают у женщины появление признаков маскулинизации. Основной источник их образования в женском организме - кора надпочечников (дегидроэпиандростерон и его сульфат). Небольшое количество андрогенов выделяют интерстициальные клетки и тека-клетки фолликулов (тестостерон).

Свойства андрогенов:

• задерживают в организме азот, натрий, хлор;
• ускоряют рост костей;
• влияют на гемопоэз, увеличивая количество эритроцитов и гемоглобина;
• способствуют росту волос в подмышечных впадинах и на лобке, а также развития клитора и больших половых губ;
• имеют анаболические свойства;
• снижают порог чувствительности в центре удовольствия (формируют оргазм);
• избыток андрогенов блокирует выделение гонадотропинов, что вызывает ановуляцию

В норме уровень основного андрогенного гормона тестостерона составляет 1,6-1,9 нмоль / л.

Релаксин - белковый гормон, который в основном синтезируется в желтом теле яичника, а также в плаценте и в эндометрии матки при беременности. Концентрация релаксина значительно повышается с увеличением срока гестации и резко снижается после родов. Антагонистом релаксина является прогестерон, поэтому лечение послеродовых симфизитив прогестероном патогенетически обусловлено. Релаксин рекомендуют при альгоменореи . Он содержится в таких аминокислотах, как аспарагиновая, глутаминовая, цистеиновых; глицин, тирозин, валин, аланин.

Свойства релаксина:

• укорочение и сглаживание шейки матки;
• разрыхления крестцово-копчиковой и лонного сочленений;
• раскрытие цервикального канала в родах.

Матка

Матка и другие органы и ткани-мишени в половых стероидах - это последнее звено в цепи регуляции МЦ, на уровне которых осуществляются биологические эффекты всех структур, расположенных выше.

В регуляции МЦ важную роль играют биологически активные вещества, эндокринные железы, клетки АPUD-системы (Amine Precursor Uptake Decarboxylation ).

Биологически активные вещества

К биологически активным веществам относятся простагландины, факторы роста, ингибин, активин, гистамин.

Простагландины способствуют разрыву фолликула во время пикового повышения уровня ЛГ, т.е. необходимые для наступления овуляции. Кроме того, они участвуют в стероидогенезе, лизисе желтого тела, процессах десквамации эндометрия во время менструации. Простагландин Е является синергистом прогестерона и вазоконстриктором, а простагландин F2α – вазодилататором.

Факторы роста

Инсулиноподобный фактор роста (ИПФР ) 1-го и 2-го типов синтезируются под влиянием СТГ в клетках печени и гранулёзе. Их уровень в сыворотке крови остается постоянным в течение всего МЦ, а в фолликулярной жидкости - повышается до момента овуляции. Самая высокая их концентрация обнаружена в доминантном фолликуле. В зрелом фолликуле ИПФР-1 увеличивает индуцированное ЛГ образование прогестерона в гранулёзных клетках. После овуляции ИПФР-1 образуется в лютеинизованих гранулёзных клетках и действует как аутокринный регулятор, усиливает индуцированную ЛГ пролиферацию гранулёзных клеток. ИПФР потенцируют действие гонадотропинов, имеют выраженный митогенный эффект. ИПФР-1 участвует в синтезе эстрадиола. В клетках гранулёзы ИПФР-1 усиливает стимулирующее влияние ФСГ на митоз, активность ароматазы и образования ингибина.

Эпидермальный фактор роста - наиболее сильный стимулятор клеточной пролиферации, тормозит синтез стероидов в яичниках. Уменьшение его продукции клетками гранулёзы в конце лютеиновой фазы блокирует выработку ингибина и резко снижает чувствительность клеток гранулёзы к ФСГ. Эпидермальный фактор роста приводит онкогенный эффект в эстрогензависимых тканях.

Трансформирующие факторы роста (α и β) участвуют в созревании фолликула, пролиферации клеток гранулёзы, оказывают значительное влияние митогенами. Их выявляют при раке эндометрия , яичников, шейки матки. Считается, что в синтезе трансформирующего фактора роста α задействованы андрогены и инсулин.

Сосудистый эндотелиальный фактор роста имеет сильный митогенный эффект на клетки эндотелия, повышает проницаемость сосудов, участвует в ангиогенезе. Наибольшее его экспрессия наблюдается при эндометриозе и опухолях яичников.

Ингибин - медиатор аутокринной и паракринной секреции, синтезируется клетками гранулезы.

Свойства ингибина:

• подавляет секрецию ФСГ в гипофизе;
• усиливает синтез андрогенов, индуцированный ЛГ.

Активин продуцируется клетками гранулёза фолликула и гипофизом, стимулирует выделение ФСГ в гипофизе, усиливает связывание этого гормона с клетками гранулезы.

Гистамин - тканевый гормон, активатор лютеинизирующего рилизинг-фактора (люлиберина). Он стимулирует секрецию пролактина, в то время как антигистаминные препараты подавляют ее. При высоком содержании гистамина происходит снижение функции яичников.

Эндокринные железы

Эпифиз синтезирует мелатонин - пептид с низкой молекулярной массой (моноамины). При его введении возникает резкое повышение уровня ЛГ и пролактина. Доказана супрессивное действие мелатонина на дофамин, в результате чего уровень пролактина повышается. Высокие концентрации мелатонина могут наблюдаться при синдроме галактореи-аменореи. Если эпифиз удалить, то уровень пролактина значительно понизится. Существенное снижение концентрации мелатонина, а значит и пролактина, наблюдается при введении мексамина (представитель группы индолалкиламинов).

Опухоли эпифиза всегда сопровождаются преждевременным половым созреванием.

Щитовидная железа тесно связана с функционированием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Низкие дозы эстрогенов стимулируют, а высокие - подавляют функцию щитовидной железы. Доказано, что высокие уровни трийодтиронина (Т3 ) и тироксина (Т4 ) ослабляют функцию яичников. Первичная недостаточность щитовидной железы со снижением уровня Т3 и Т4 приводит к повышению уровня ТТГ. Вследствие этого повышается уровень пролактина, который в свою очередь снижает концентрацию ФСГ и ЛГ, увеличивает синтез андрогенов яичникового и надпочечниковой генеза. В результате возникают дисфункциональные маточные кровотечения, ановуляция, аменорея , гирсутизм и др.. Явления гипертиреоза сопровождаются гипоплазией матки и яичников.

Надпочечники также оказывают значительное влияние на менструальную и репродуктивную функции. В них синтезируются минералокортикоиды (альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон), глюкокортикоиды (кортизол или гормон стресса) и андрогены (дегидроэпиандростерон и его сульфат, незначительное количество тестостерона и андростендиона). При гиперфункции надпочечников (синдром Иценко - Кушинга) наблюдается повышение уровня кортизола, что приводит к повышению уровня пролактина. Вследствие этого блокируется овуляция, могут наблюдаться дисфункциональные маточные кровотечения, аменорея, гирсутный синдром, вирилизм. Недостаточность надпочечников приводит к повышению уровня АКТГ, который в свою очередь снижает концентрацию ФСГ и ЛГ, повышает уровень пролактина, что также вызывает нарушение МЦ и бесплодие.

APUD-система

Основной признак клеток APUD-системы - способность синтезировать биогенные амины и их предшественников, а также накапливать их и декарбоксилировать. Способ секреции - паракринный (местный) и эндокринный (дистантный).

Апудоциты - это зрелые клетки, способные синтезировать биогенные амины и пептидные гормоны. Они расположены на слизистых оболочках ЖКТ, трахеи, бронхов, легких, в почках, печени, надпочечниках, эпифизе, гипофизе, плаценте, коже и т.д. К полипептидных гормонов, синтезирующих апудоциты, относят СТГ, меланостимулирующий рилизинг-фактор, АКТГ. Апудоциты могут быть источником опухолей - апудом и апудобластом (феохромоцитом, пинеалом, медуллярноым раком щитовидной железы). Если признаки эндокринной патологии появились после возникновения опухолей, это свидетельствует о развитии апудомы (гормонально активной опухоль).

Обобщая вышесказанное, мы пришли к выводу, что в регуляции репродуктивной системы женщин участвуют не только пять основных звеньев (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка), но и биологически активные вещества, эндокринные железы и APUD-система. Все это составляет общий нейроэндокринный гомеостаз, и даже незначительные нарушения в функционировании одних органов приводят к изменениям в других, что влечет возникновение нейроэндокринных синдромов или заболеваний.

Гормональная регуляция менструального цикла – сложный процесс, который осуществляется гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой, включающей в себя несколько уровней. Различные отделы и структуры взаимодействуют между собой, обеспечивая нормальное течение всех процессов.

В основе функционирования женской репродуктивной системы лежит нормальная деятельность ЦНС. Центральная нервная система реагирует на множество внешних и внутренних факторов. Например, серьезные стрессы способны привести к нарушению менструального цикла. Существует несколько десятков пептидов (особых молекул), которые влияют на продукцию ГнРГ гипоталамусом.

Гипоталамус - отдел головного мозга, который представляет собой скопление нервных клеток, воспринимающих информацию о деятельности различных систем организма. В этом отделе мозга располагаются центры, которые регулируют температуру, сон, голод, жажду.

Гипоталамус отвечает за синтез ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормона), который обеспечивает усиление секреции определенных гормонов передней долей гипофиза, воздействуя на специальные клетки гипофиза, имеющие рецепторы к ГнРГ. ГнРГ выделяется периодически, то есть происходят его выбросы с определенной частотой, и именно от их регулярности зависит нормальная секреция гонадотропинов и, в частности, соотношение ФСГ и ЛГ.

Гипофиз начинает активно вырабатывать гонадотропные гормоны (то есть гормоны, воздействующие на гонады – половые железы. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) регулирует рост и созревание фолликулов в яичниках. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) влияет на продукцию эстрогенов яичниками. Кроме того, именно резкий выброс (пик) ЛГ запускает механизм овуляции – выхода зрелой яйцеклетки из яичников в брюшную полость. Гипофизом вырабатывается также пролактин, усиленная продукция которого негативно влияет на выработку яичниками стероидных гормонов, а значит, тормозит рост и развитие фолликулов.

Если нейрогуморальная связь между гипоталамусом и гипофизом нарушается, менструальный цикл прекращается.

Для того, чтобы фолликул активно синтезировал и секретировал эстрадиол, важно участие как ФСГ, так и ЛГ. Лютеинизирующий гормон обусловливает продукцию андрогенов клетками оболочки фолликула. Фолликулостимулирующий гормон обеспечивает превращение андрогенов в эстрогены. Изменение уровня ЛГ тесно связано с количеством эстрогенов, которые секретируются яичниками. Активная продукция эстрогенов и ингибина доминантным (наиболее развитым) фолликулом приводит к тому, что гипофиз начинает вырабатывать меньше ФСГ. Как следствие, все остальные фолликулы регрессируют.

К моменту овуляции доминантный фолликул продуцирует большое количество эстрадиола, достижение определенной концентрации является необходимым для пикового выброса ЛГ и, как следствие, наступления овуляции.

После овуляции на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело – эндокринная железа, содержащая лютеин (желтый пигмент) и активно продуцирующая прогестерон, а также эстрадиол. На протяжении недели после овуляции осуществляется формирование желтого тела, и в течение всего этого периода отмечается повышение уровня стероидов. Если оплодотворения яйцеклетки в этом цикле не произошло, желтое тело спустя неделю начинает претерпевать обратное развитие, продуцируя все меньшее количество гормонов. Количества стероидов не хватает для поддержания жизнедеятельности утолщенного эндометрия, кровообращение нарушается, и функциональный слой начинает отторгаться. Низкая концентрация эстрадиола и прогестерона в результате обусловливает усиление продукции гипоталамусом ГнРГ, что происходит по принципу обратной отрицательной связи.

В регуляции менструального цикла принимают участие такие эндокринные органы, как надпочечники и щитовидная железа, а также различные органы-мишени, имеющие рецепторы к гормонам. К ним, в частности, относятся шейка и тело матки, фаллопиевы трубы, молочные железы. Под воздействием гормонов в них происходят характерные циклические изменения.

Помимо этого, следует упомянуть о важной роли биологически активных веществ: простагландинов, факторов роста, гистамина. Так, например, простагландины участвуют в процессе овуляции, участвуя в разрыве оболочки фолликула.

Итак, вкратце, регуляция менструального цикла осуществляется следующим образом. Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормоны, которые способствуют продукции гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) гипофизом. ЛГ и ФСГ стимулируют рост и развитие фолликулов, в которых происходит образование эстрогенов, которые влияют на повышение уровня лютеинизирующего гормона. Пиковый выброс ЛГ инициирует овуляцию. После овуляции на месте фолликула образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон и эстрадиол. Если оплодотворения не происходит, желтое тело начинает регрессировать, и уровень стероидов снижается. Низкий уровень стероидов провоцирует отторжение функционального слоя эндометрия в матке, то есть начало менструации.