Туберкулезное поражение селезенки часто бывает при генерализации туберкулеза легких. Однако тогда вторичное поражение не оказывает существенного влияния на течение заболевания.

Значительно реже встречаются изолированные формы туберкулеза селезенки при отсутствии активного туберкулеза других органов или даже как первичное проявление туберкулезной инфекции.

Проникновение туберкулезной инфекции в селезенку происходит гематогенно. Не исключена возможность лимфогенного пути и контактного перехода туберкулезного процесса.

Патологоанатомические изменения в селезенке при туберкулезе сводятся к развитию множественных мелких специфических узелков размером от просяного зерна до ореха. Чаще наряду с фиброзом паренхимы имеет место образование отдельных крупных узлов с казеозным распадом и образованием каверн. Может наблюдаться обызвествление туберкулезных очагов.

Милиарная форма туберкулеза селезенки обычно есть при генерализации туберкулеза и значительно реже - при изолированной форме селезеночного туберкулеза.

Симптомы туберкулеза селезенки

Клиническое развитие изолированного селезеночного туберкулеза может протекать или в виде бурно развивающегося процесса, или, что встречается чаще, в форме хронического, длительно текущего заболевания. В последнем случае отмечается субфебрильная температура, понижение аппетита, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Спленомегалия ведет к развитию болевых ощущений в левом подреберье. может достигать больших размеров (до 3-3,5 кг); она плотно-эластической консистенции с отдельными участками размягчения (на месте казеозного распада). Поверхность ее обычно гладкая, но может быть бугристой.

Увеличение селезенки ведет к развитию симптомов : резкое уменьшение числа лейкоцитов (до 1000 в 1 мм3 и ниже), тромбоцитов, удлинение времени кровотечения, что нередко вызывает наступление кровотечений (из десен, носовых) и подкожных кровоизлияний. В большинстве случаев развивается анемизация, но иногда, наоборот, наблюдается гиперглобулия и увеличение процента гемоглобина (до 190-200%).

Как правило, наблюдаются явления цирроза печени или развитие в ней туберкулезного процесса. В ряде случаев селезеночный туберкулез осложняется развитием специфического лимфаденита, полисерозита и даже туберкулезного поражения костей.

Значительно реже туберкулез селезенки протекает остро: высокая температура (до 40°), резкие сдвиги состава крови (анемизация, лейкопения, тромбопения), быстро прогрессирующая слабость и истощение больного.

Диагноз изолированного поражения селезенки туберкулезом довольно труден, поскольку нет специфических тестов, отличающих туберкулез селезенки от других спленомегалий. Обычно требуется проведение дифференциальной диагностики от всех других заболеваний, сопровождающихся развитием спленомегалии: опухоли, спленомегалические циррозы печени, гемолитическая , малярия, туляремия, бруцеллез, лейшманиоз.

Большую диагностическую ценность представляет изучение пунктата селезенки (если необходимо, то даже повторное) и нахождение палочки Коха в промывных водах желудка. Несомненно важно проведение серологических реакций на туляремию, бруцеллез, постановка реакции Пирке, Манту, исследование мазка крови на малярию. При обызвествлении туберкулезных узлов в селезенке существенное значение приобретает ее рентгенография.

Следует отметить, что в большинстве случаев правильный диагноз все же устанавливается только в послеоперационном периоде или при секции на основании микроскопического исследования удаленного органа.

Лечение туберкулеза селезенки

Лечение за последние годы достигло положительных результатов от применения стрептомицина, что ведет к уменьшению размера селезенки, нормализации состава крови, улучшению общего состояния. Однако консервативная терапия не гарантирует от рецидива заболевания, что дает основание шире ставить показания к при изолированном туберкулезном поражении органа с использованием стрептомицинотерапии в до- и послеоперационном периоде.

Туберкулез селезенки – это процесс разрушения или видоизменения тканей, вызванный размножением бактерий. Селезенка покрывается узлами разного размера. Распространение инфекции отрицательно сказывается на функционировании органа.

Туберкулез селезенки не очень известное заболевание. Чаще всего о существовании патологии человек узнаёт, когда врач ставит этот диагноз. А это значит, что заболевание уже прогрессирует. Если заранее знать о возможном поражении, то можно избежать всех сложностей, связанных с лечением и восстановлением. Туберкулез – опасное заболевание, которое грозит летальным исходом, если вовремя не принять меры по выявлению и устранению очага.

Причины патологии

1. Чаще всего туберкулез селезенки является следствием туберкулеза легких. Это происходит, когда болезнь протекает в острой форме. Такая патология называется милиарный туберкулез, который характеризуется заражением всего организма, в том числе селезенки. Болезнетворные бактерии распространяются через кровь или лимфу по организму. Известны случаи, когда заболевание возникло самостоятельно, а не стало второстепенным на фоне массового поражения организма.
2. Негативная экологическая обстановка может становиться причиной первичного заболевания, так как болезнетворные бактерии попадают в организм при физическом контакте с очагом инфекции, а также при вдыхании рассеянного в воздухе возбудителя.
3. Снижение иммунитета также может быть причиной развития заболевания. Природой заложено естественное противостояние агрессивным бактериям, вызывающим туберкулез. Однако при снижении защитного барьера риск поражения возрастает.

Симптомы туберкулеза селезенки

Иногда болезнь прогрессирует стремительно, но чаще всего симптоматика не ярко выраженная, а развитие болезни носит долговременный характер.

Основные симптомы:

1. Болевые ощущения в левом боку.
2. Температура тела держится на уровне 37˚-37,5˚ продолжительный период времени.
3. Хронический упадок сил.
4. Отсутствие аппетита.
5. Спленомегалия селезенки, при которой её величина значительно превышает норму и может достигать 3,5 кг.

При быстром развитии заболевания пациент испытывает физическое истощение, критическое повышение температуры до 40˚, изменение состава крови.

Диагностика заболевания

Диагностика заболевания может быть затруднена в связи с обширным заражением организма. Локальная диагностика включает в себя:

• тест-пробы, которые помогают оценить уровень противотуберкулезного иммунитета;
• анализ крови;
• рентген и УЗИ брюшной полости;
• исследование биологического материала на наличие патогенных бактерий;
• обследование при помощи камеры, которая вводится хирургическим путем.

Наибольшую объективность в диагностировании дают два последних метода. Однако точное подтверждение о заболевании можно получить только после операции на основе лабораторных исследований удалённого органа.

Как лечить туберкулез селезенки

Развитие медицины достигло высокого уровня, поэтому есть возможность справиться с туберкулезом селезенки только консервативными методами.

В очень редких случаях прибегают к хирургии. Это связано с тем, что селезенка находится в месте большого количества сращений и это вызывает ряд осложнений при проведении операции. Показанием к спленэктомии служит бурное течение болезни. В этом случае суть операции сводится к частичному или полному удалению пораженных участков органа. Послеоперационное восстановление осуществляется при помощи лекарственных препаратов.

Медикаментозное лечение

1. Основное назначение – Стрептомицин . Это один из самых эффективных противотуберкулезных антибиотиков. После его применения улучшаются показатели крови, селезенка возвращается в нормальную форму, состояние пациента стабилизируется. Применение данного препарата или его аналогов длится от шести до двадцати четырех месяцев. Первые два месяца время лечение проходит в стационаре.
2. Восстановление витаминно-минерального баланса . Врач делает назначение основных групп витаминов, так как туберкулез сильно ослабляет организм, вызывая разложение и воспалительные процессы.
3. Лечебное питание . Для ускорения восстановительных процессов большое внимание уделяют питанию больного. Туберкулез приводит к разложению белков в организме, поэтому пациенту назначают рацион, в котором преобладают белки. Соблюдение норм содержания питательных веществ, витаминов, микро и макроэлементов стимулируют скорейшее выздоровление.
4. Иммуностимуляция . Снижение иммунитета является одной из главных причин поражения селезенки туберкулезом, поэтому большое внимание уделяется иммунотропным препаратам. Они благотворно влияют на восстановление защитных функций и повышают сопротивляемость организма.

Лечение туберкулеза селезенки народными методами

В качестве дополнительных методов лечения можно использовать народные рецепты. Травы и продукты питания тоже обладают мощным противовоспалительным действием, являются природными антибиотиками. Делать упор на лечение народными средствами не стоит, но принимать отвары в качестве поддерживающего средства рекомендуют даже врачи.

1. Отвар из алоэ и меда. Стакан меда, полстакана воды, 3 столовые ложки листьев алоэ варить на медленном огне около двух часов. Принимать средство по 1 столовой ложке 1 раз в день.
2. Настойка из березовых почек. На пол литра водки берут 1 столовую ложку почек и настаивают до темно-коричневого цвета. Принимают перед едой по 1 столовой ложке.
3. Отвар из спорыша. 1 столовую ложку листьев спорыша заливают 250 мл кипятка и настаивают примерно 10 минут. Принимают за 20 минут до еды по 1 столовой ложке.

Особенности лечения туберкулеза селезенки во время беременности

Не нужно бояться туберкулеза селезенки, если его обнаружили во время беременности. При правильном лечении болезнь не передается плоду. Единственная сложность заключается в том, что симптомы туберкулеза совпадают с проявлениями токсикоза, поэтому диагностирование заболевания может быть затруднено.

После установления точного диагноза врач осуществляет индивидуальный контроль над пациенткой. Лечение происходит как во время беременности, так и после родов. Врач исследует состояние матери, оценивает возможные риски и назначает допустимую дозировку лекарственных средств. В основном это антибактериальные препараты.

Матери назначают рацион питания. Также большую роль играет соблюдение принципов здорового образа жизни. После рождения ребенка женщина проходит обследование на наличие патогенных бактерий. Кормление грудью разрешается только при положительном результате анализов. Если же микроорганизмы обнаружены, то ребенка переводят на искусственное кормление. Ребенку в обязательном порядке делают вакцину против туберкулеза, чтобы обезопасить его от заражения. В целях безопасности все члены семьи также проходят обследование на наличие туберкулеза.

Чтобы обезопасить себя от появления таких заболеваний нужно принимать профилактические меры, проходить регулярные обследования, заботиться о своей иммунной системе.

Часто мы бываем легкомысленными по отношению к своему здоровью, увлекаемся вредными привычками и не задумываемся о том, что нас может коснуться такое страшное заболевание, как туберкулез селезенки. А, тем не менее, никто не застрахован от этой болезни, как и от многих других. Что же это за болезнь, как она проявляется и чем лечится?

Это болезнь, чаще всего возникающая как вторичное заражение при туберкулезе легких. Намного реже она встречается как самостоятельное заболевание. Как правило, возникает при заражении патогенными бактериями, которые проникают через кровь. Но иногда они попадают в селезенку через лимфу. На больном органе появляются мелкие узелки, которые могут быть размером от семечка до небольшого ореха. Иногда бывают большие узлы и образовавшиеся каверны.

Причин, вызывающих это коварное заболевание, может быть несколько, но вот самые распространенные из них:

• снижение иммунитета;
• туберкулезное поражение легких;
• плохая экология, выброс в атмосферу вредных веществ.

Иногда развитие болезни имеет бурный характер. Но чаще всего она имеет вялотекущее, хроническое протекание.

Симптомы присутствуют в виде: субфебрильной температуры, слабости, быстрой утомляемости, отсутствия аппетита, боли в левом боку. Часто селезенка увеличивается в размерах. Иногда больной орган увеличивает вес до 3 кг. Поверхность селезенки гладкая, но иногда бывает и бугристой. Это заболевание приводит к резкому падению в крови количества лейкоцитов, тромбоцитов, уменьшению свертываемости крови. Как следствие, развиваются различные кровотечения и кровоизлияния. Чаще всего имеет место анемия, хотя в некоторых случаях количество гемоглобина в крови растет. Иногда бывает появление туберкулеза печени.

В некоторых случаях встречается острое течение заболевания. У больного резко поднимается температура до очень высоких цифр. В крови понижается количество гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов. Сильно заметна слабость и общее истощение человека.

Диагностика и лечение заболевания

Чаще всего проводится рентгенологическое исследование. Иногда уместна будет биопсия для постановки правильного диагноза. Важно найти палочку Коха в желудке. Также необходимо провести реакцию на бруцеллез, туляремию, реакцию Манту, Пирке, анализ крови на малярию.

Иногда верный диагноз бывает поставлен только после операции.

В наше время эта болезнь вполне излечима. Главное - вовремя обратиться к врачу, чтобы начать лечение. Это заболевание лечится чаще всего консервативными методами.

Терапия обычно включает в себя:

1. Назначение антибиотиков (как правило, стрептомицина).
2. Противотуберкулезных препаратов.
3. Назначение витаминов.
4. Назначение иммуностимулирующих средств.

Это приводит к нормализации размеров органа, улучшению анализов крови и общего самочувствия больного.

Однако консервативная терапия не дает гарантию на отсутствие рецидива. Тогда имеет место проведение операции по удалению органа. Однако она затруднена тем, что селезенка надежно защищена многими сращениями. После операции уместна антибактериальная терапия, переливание крови. В случае позднего обращения за медицинской помощью или неправильно поставленного диагноза, часто бывает летальный исход.

Народные средства борьбы

Само собой разумеется, что одними народными средствами лечить это заболевание бессмысленно. Но вполне уместно совместное лечение традиционными лекарствами и средствами народной медицины. В основном, они направлены на лечение туберкулеза легких. Но, поскольку туберкулез селезенки является чаще вторичным заболеванием, то можно их использовать и для лечения этого заболевания.

Существует несколько рецептов нетрадиционной медицины, помогающие справиться с данной болезнью,вот несколько из них:

• Понадобятся листья алоэ и стакан меда. Горсть измельченных листьев смешать с медом, добавить немного воды и поставить все это вариться в течение двух с половиной часов на медленном огне. Затем снять с огня, отсудить. Принимать лекарство надо по столовой ложке. Достаточно однократного приема этого лекарства в день.
• Чеснок давно считается природным антибиотиком. Народная медицина утверждает, что если употреблять по восемь зубчиков чеснока в день, можно добиться успехов в лечении данного заболевания, как впрочем, и многих других инфекционных болезней.

• Поможет и настой березовых почек в лечении туберкулеза селезенки. Необходимо взять одну столовую ложку почек на пол-литра водки. Надо настаивать их до тех пор, пока цвет настоя не станет темно-коричневым. Употреблять лекарство надо до еды по столовой ложке три раза в день.
• Весьма полезная и доступная трава спорыш лечит это заболевание совместно с традиционной медициной. Надо взять столовую ложку этой травы и залить стаканом кипящей воды. Поставить на водяную баню на десять минут. Затем остудить. Принимать отвар по столовой ложке три-четыре раза в день.
• Самая распространенная трава – подорожник поможет в лечении этого заболевания. Надо взять 1 ст.л. листьев этой травы и залить стаканом кипятка. Пить надо это лекарство по столовой ложке четыре раза в сутки за двадцать минут до приема пищи.

• Овес насыпать в кастрюлю, заполнив при этом две трети емкости. Залить молоком, оставляя два сантиметра до верха кастрюли. Потом добавить немного смальца. Закрыть крышкой и поставить в духовку. Держать в духовке до полного распаривания овса. При этом постоянно доливать молоко. Затем вынуть, остудить. Принимать жидкую смесь по полстакана трижды в день.
• Сок огурцов, смешанный с медом поможет вылечить эту болезнь, если его употреблять по три столовых ложки несколько раз в день.

Лечение заболевания во время беременности

Не надо паниковать, если это заболевание обнаружили во время беременности. В наше время существует множество лекарственных средств, позволяющие лечить это заболевание, которые не влияют на плод. Всем понятно, что лечить туберкулез во время беременности следует только под тщательным контролем врача. При назначении лекарств необходимо взвесить пользу и риск для матери и плода.

При правильном лечении удается выносить вполне здорового ребенка.

Если вы подозреваете у себя эту болезнь, или диагноз под вопросом поставил терапевт, надо немедленно обратиться к врачам: фтизиатру или гематологу. С этим лучше не тянуть, поскольку успех лечения напрямую зависит от стадии заболевания, на котором оно было выявлено. Чем быстрее больной обратится к специалисту, тем быстрее будет выявлен диагноз и назначено правильное лечение. Время в этом случае решает все. Не стоит же быть легкомысленными по отношению к своему здоровью.

Свернуть

Если у пациента был диагностирован туберкулез селезенки, то чаще всего это говорит о наличии патологического процесса и в других органах. Такое заболевание не слишком распространено, однако желательно знать его симптомы для своевременного обращения к врачу. Как же протекает такое поражение селезенки, как проявляется и какую клиническую картину формирует? Об этом будет рассказано в данной статье.

Что такое туберкулез селезенки?

Туберкулез селезенки – это патологический процесс, который развивается в тканях органа при попадании туда возбудителя, и сопровождающийся перерождение и разрушением тканей, что оказывает негативное воздействие на функционирование органа и вызывает тяжелую симптоматику. Состояние развивается, преимущественно, вторично, то есть, как осложнение другого туберкулезного процесса в организме (чаще всего, туберкулеза легких). Первичное возникновение, то есть инфицирование непосредственно органа возбудителем напрямую, встречается крайне редко.

Состояние достаточно неприятное и опасное, но за счет того, что оно формирует специфическую симптоматику, достаточно хорошо и своевременно диагностируется. При наличии адекватного лечения, как консервативного, так и, при необходимости, хирургического, возможно полное выздоровление и восстановление.

Причины болезни

Как уже было сказано выше, в абсолютном большинстве случаев заболевание имеет вторичную природу. Таким образом, когда туберкулезный процесс развивается в легких, по всему организму распространяются возбудители. Происходит это при движении крови и лимфы. Некоторая часть возбудителей может оседать в тех или иных органах. При накоплении таким образом достаточного количества возбудителей в селезенке, может начаться туберкулезный процесс. Хотя для этого необходимы и некоторые дополнительные условия, такие как падение иммунитета, например, по этой причине такое осложнение и не развивается абсолютно у всех больных туберкулезом.

Первичное развитие патологического процесса в селезенке почти никогда не диагностируется, так как при попадании возбудителя в организм, он, обычно, начинает свою активную деятельность именно в легких. В целом же, попасть в организм возбудитель может воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактно-бытовым способами.

Факторы риска

У каких же пациентов развитие такой патологии наиболее вероятно? Из написанного выше понятно, что учитывая саму природу возникновения болезни, наиболее уязвимыми для патологии считаются люди, которые уже страдают первичным туберкулезным процессом, особенно в легких. Однако, для развития патологии должны присутствовать еще некоторые факторы;

• Сниженный общий иммунитет, например, в результате воспалительных процессов;
• Сниженный местный иммунитет, например, при хирургическом вмешательстве на селезенке;
• Иммунодефицитные состояния, в том числе, ВИЧ;
• Общее ослабление организма в результате плохого, недостаточно или несбалансированного по витаминно-минеральному составу питания, излишних физических, эмоциональных и интеллектуальных нагрузок;
• Плохие условия жизни;
• Патологические процессы в селезенке.

При наличии таких особенностей вероятность развития патологии становится выше в несколько раз.

В наибольшей степени первичному заражению заболеванием подвержены люди, не привитые вакциной от туберкулеза БЦЖ.

Клинические проявления

На самых начальных этапах развития патологии, она может никак не проявляться. Но по мере развития патологии все же формируется некоторая клиническая картина. Появляются следующие симптомы:

1. Несильные и плохо локализованные боли верхней части левого бока;
2. Увеличение селезенки, заметное при пальпации;
3. Периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

В целом, наличие такой симптоматики у больного туберкулезом уже дает основания заподозрить поражение селезенки. Однако несколько сложнее провести дифференциальную диагностику по симптомам при первичном заражении, так как в этом случае врачу не на что опираться изначально, а такая симптоматика может быть связана со множеством патологий.

Диагностика

Диагностирование не слишком сложное. Обычно, применяются следующие методы:

1. Туберкулиновые пробы (недостаточно информативны, так как при вторичном возникновении естественно положительные, а при первичном – часто могут быть ложноотрицательными);
2. Общий и биохимический анализ крови;
3. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости;
4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
5. Биопсия тканей селезенки;
6. Диагностическая лапароскопия.

При этом наиболее информативными являются два последних метода. Но они также и наиболее травматичны, потому назначаются только тогда, когда результаты остальных анализов и исследований противоречат друг другу или абсолютно не информативны.

Лечение

Терапия осуществляется гепатологом совместно с фтизиатром. Предпочтительно медикаментозное консервативное лечение противотуберкулезными препаратами, но в некоторых случаях может быть проведено и хирургическое вмешательство при наличии показаний к нему.

Консервативные методы

Лечение ведется противотуберкулезными препаратами. При вторичном возникновении, когда уже ведется лечение от туберкулеза, дополнительной терапии обычно не назначается. Обычно врачи прописывают к приему комбинацию из 3-4 противотуберкулезных препаратов (Фтивазид, Тубазид, Салюзид, Рифампицин, Стрептомицин) в индивидуальной дозировке и по индивидуальной схеме. Терапия длится от полугода до двух лет, причем первые ее месяцы должны проходить при нахождении пациента в стационаре. Кроме этого, важно назначать к приему иммуностимулирующие препараты и витамины, так как они повышают собственную сопротивляемость организма патологии.

Также важную роль играет диетотерапия. Питание должно быть богато витаминами и минералами, иметь повышенную калорийность.

Оперативное вмещательство

Хирургическое лечение, обычно, не назначается. Оно может быть показано при нечувствительности инфекции к консервативному лечению или при стремительном развитии процесса. В этом случае удаляется часть пораженных тканей органа. Также хирургический метод показан при изолированных формах туберкулеза селезенки при первичном заражении. В этом случае он достаточно эффективен и позволяет организму быстрее восстановиться. После проведения хирургического вмешательства назначается также и медикаментозное лечение по схемам, аналогичным тем, что были описаны в предыдущем разделе.

Прогноз

Прогноз заболевания достаточно благоприятный при ответственном подходе к лечению. При тщательном проведении адекватной терапии выздоровление наступает одновременно с выздоровлением от туберкулеза легких и организм полностью восстанавливается. При отсутствии лечения же прогноз по болезни неблагоприятный – без терапии она приводит к летальному исходу в абсолютном большинстве случаев, при этом смерть наступает от нарушения функционирования печени чаще всего.

Последствия

Так ли опасно данное заболевание, и к каким последствиям оно может привести? При условии наличия непрерывного лечения, осложнения и последствия, обычно, не развиваются. Однако без лечения может развиться анемия, кахексия. Постепенно будет угнетаться функционирование печени вплоть до полного отказа. Также воспалительный процесс может распространиться на прилежащие ткани, вызывая перитонит.

Вывод

Данное заболевание может приводить к достаточно серьезным последствиям для организма, потому игнорировать его развитие нельзя. При обнаружении схожей симптоматики необходимо незамедлительно обратиться к фтизиатру и гепатологу.

О.Н. Барканова, А.А. Калуженина, С.Г. Гагарина, Н.Л. Попкова (Кафедра фтизиопульмонологии ВолгГМУ)

Во всем мире прогрессивно увеличивается число больных с патологией органов пищеварения и в первую очередь с хроническим гепатитом. Дифференциальная диагностика клинических и лабораторных синдромов гепатита очень сложна в связи с тем, что они, с одной стороны, неспецифичны, а с другой – могут быть проявлениями заболеваний самой различной этиологии.

В последние годы расширены представления об этиологии, клинике, течении и исходах хронического гепатита, описаны его внепеченочные проявления. На фоне роста числа больных с тяжелыми вирусными и алкогольными болезнями печени увеличивается и число больных с аутоиммунным, лекарственным, неалкогольным стеатогепатитом, а также с поражениями печени иной этиологии. В гастроэнтерологической клинике все чаще выявляются случаи с впервые диагностированным абдоминальным туберкулезом, в том числе печени.

На абдоминальный туберкулез, занимающий особое положение среди внелегочных форм из-за значительных сложностей его диагностики, приходится от 4,4-8,3 до 17-21 % от всех внелегочных локализаций, что не позволяет считать его редким заболеванием. В 2/3 случаев абдоминальный туберкулез диагностируют в лечебных учреждениях общей сети: терапевтической и инфекционной службы – в 13,4 %, хирургической – в 40,1 %, онкологической или гематологической – в 16,2 % наблюдений, причем в 73 случаев – постмортально. При этом увеличивается число его случаев с генерализованными и запущенными формами, а сроки от первичного обращения больного абдоминальным туберкулезом в медицинскую сеть до определения правильного диагноза неоправданно высоки.

К абдоминальным формам , кроме включенных в клиническую классификацию туберкулеза кишечника, брюшины и мезентериальных лимфатических узлов, следует отнести также и туберкулез паренхиматозных органов брюшной полости – печени и селезенки. В 70-90-х гг. прошлого столетия специфическое поражение печени и селезенки диагностировали у 22 % умерших от туберкулеза легких, а также у 5,8-10,7 % больных абдоминальными локализациями туберкулеза. Тем не менее до настоящего времени туберкулез печени и селезенки считаются редкими локализациями. Поскольку они как самостоятельные формы официально не регистрируются, следует предположить, что данные об их распространенности не соответствуют действительности. Клиническая картина специфического поражения печени и селезенки описана на примере единичных наблюдений абдоминального туберкулеза.

Туберкулез печен и как самостоятельная клиническая форма встречается редко и чаще развивается в результате гематогенного распространения при первичной локализации в легких или других органах. Микобактерии туберкулеза попадают в печень через систему воротной вены или печеночной артерии, а также лимфогенным путем. Не исключена возможность передачи инфекции по желчным ходам.

Выделяют три основные формы туберкулеза печени, основанные на специфических анатомо-морфологических изменениях:

1. Милиарный диссеминированный туберкулез печени.
2. Туберкулезный гранулематоз.
3. Туберкулема печени.

Милиарный туберкулез печени возникает вслед за туберкулезом регионарных лимфатических узлов, а также при милиарном туберкулезе легких в результате заноса в печень микобактерий туберкулеза и развитии гранулем, располагающихся около воротных вен, разветвлений печеночных артерий, печеночных вен, в дольках печени, в стенках желчных ходов. Постоянным симптомом заболевания является лихорадочное состояние с потливостью и ознобами. Наблюдается значительное увеличение печени, иногда спленомегалия, у ряда больных выражена желтуха. Содержание билирубина в сыворотке крови повышается в умеренных пределах, реакция прямая. Функциональные пробы печени не изменены. Содержание уробилина в моче повышено, может обнаруживаться билирубин.

При туберкулезном гранулематозе основным морфологическим субстратом является гранулема, которая обнаруживается часто в печени, как при легочных, так и при внелегочных формах туберкулеза. Гранулема состоит из скопления на периферии лимфоцитов с творожистым распадом в центре. При крупноузловом туберкулезе с вовлечением в процесс желчных протоков и заносом казеозного материала в них в редких случаях может развиваться туберкулезный холангит. Некоторые авторы поражение внутрипеченочных протоков обозначают как «тубулярная форма» печеночного туберкулеза.

Туберкулема печени , которая встречается редко, состоит из белых казеозных абсцессов с фиброзной капсулой, иногда наблюдается карнификация очагов некроза. По клинической картине изолированные туберкулемы трудно распознать. В течение длительного периода заболевание протекает почти бессимптомно. Затем, главным образом, у молодых лиц, появляются слабость, потеря аппетита, упадок питания, лихорадка, увеличение печени. При поверхностном расположении туберкулезные узлы вызывают интенсивные боли в результате давления на капсулу. Пальпаторно может определяться опухоль, которую иногда трудно отличить от злокачественного новообразования, хотя сравнительно медленный рост опухоли, отсутствие метастазов в другие органы, молодой возраст больных, наличие туберкулезного процесса в других органах дают некоторые опорные пункты для диагноза.

Еще реже наблюдаются массивные туберкулезные абсцессы печени, которые образуются при нагноении туберкулом. Клинически у этих больных отмечаются ознобы, увеличение печени, болезненность в области печени и реже спленомегалия и желтуха. Иногда прощупывается опухолевидное выпячивание на поверхности печени. Точная диагностика возможна только при помощи биопсии печени и только тогда, когда игла попадает в туберкулему. Функциональные пробы печени обычно не изменены. Иногда повышена активность щелочной фосфатазы. Клинические проявления гранулематозных форм скудны. Печень не всегда увеличена. Биохимические тесты: иногда повышена активность щелочной фосфатазы, ретенция боромсульфалеина. Измененные осадочные пробы так же, как и гипергаммаглобулинемия, отражают хроническую инфекцию и наличие гранулем печени.

Клинико-лабораторные признаки . При туберкулезе отмечаются неспецифические изменения в паренхиме и строме печени, жировая инфильтрация, фиброз, амилоидоз и другие клинические проявления могут носить неспецифический характер в виде туберкулезной интоксикации, а также признаками туберкулезного гепатита. Объективные признаки интоксикации проявляются субфебрильной и фебрильной лихорадками с повышением температуры тела до (38,6 ± 0,2) и изменениями в гемограмме: повышением СОЭ (36,6 ± 3,1; 30,3-42,9 мм/час); незначительным лейкоцитозом (8,5 ± 0,7; 7,1-9,8 * 109/л) и лимфопенией (16,3 ± 1,7; 12,8-19,8 %). Выявляется также умеренное снижение уровня гемоглобина (105,7 ± 4,1; 97,7-113,9 г/л). Клинические проявления интоксикации более выражены у больных туберкулезным гепатитом, сочетанным с туберкулезом легких и других органов.

Собственные исследования позволили изучить клинику туберкулеза паренхиматозных органов. Туберкулезный гепатит проявлялся гепатомегалией (85,4 %) – печень выступает из-под ребра на 4-5 см, желтухой и холестазом (26,8 %), печеночно-клеточной недостаточностью (14,6 %). Больные отмечали не интенсивный зуд кожи, петехиальную геморрагическую сыпь. В крови выявляли маркеры: мезенхимального воспаления (28,9 %) с повышением уровня тимоловой пробы до 3 норм; цитолиза с кратностью повышения АЛТ и АСТ максимально до 4,85 и 3,93 норм; печеночно-клеточной недостаточности со снижением уровня протромбина в крови от 88 до 49 %; холестаза – с повышением активности ГГТП максимально до 4,5-4,8 норм; паренхиматозной желтухи с повышением уровня билирубина до 5 норм. Милиарная форма туберкулезного гепатита в связи с обширностью поражений характеризовалась более высокой его лабораторной активностью по сравнению с туберкуломами печени.

Гипербилирубинемия достигает повышения уровня показателя не более двух-трех норм, составляя в среднем (33,1 ± 4,5) мкмоль/л с соотношением прямой и непрямой его фракции 54,6/45,4. Снижение уровня протромбина варьирует от 88 до 49 %, снижение активности холинэсеразы достигает 4560 U/l, а лабораторная активность гепатита соответствует умеренной (II) степени – активность АЛТ и АСТ достигает повышения 2,5-3,5 нормы. Повышение активности щелочной фосфатазы до 1,2-1,5 нормы бывает в случаях туберкулезного поражения костей при сочетанном течении туберкулезного гепатита. При туберкулеме изменений биохимических проб не наблюдается.

Проблемы диагностики . Дифференциальная диагностика клинических и лабораторных синдромов гепатита очень сложна в связи с тем, что они, с одной стороны, неспецифичны, а с другой – могут быть проявлениями заболеваний самой различной этиологии. К сожалению, и в настоящее время не имеется точных статистических данных относительно туберкулезного поражения такого важного органа, каким является печень. Однако следует считать, что туберкулезное поражение печени, так же как туберкулез других органов брюшной полости, встречается значительно чаще, чем принято думать, но это поражение очень часто не диагностируется врачами; даже хирургами и патологоанатомами оно принимается за цирроз и другие патологические процессы. Туберкулезное поражение печени, вероятно, диагностировалось бы значительно чаще, если бы чаще производилось патогистологическое исследование во время лапаротомии и при аутопсии.

УЗИ . Туберкулез печени может протекать по типу диффузного поражения печени и как очаговое поражение. В свою очередь, очаговые поражения сопровождаются образованием солитарных и множественных туберкулем (фокального или узловатого очага или очагов), окруженных фиброзной капсулой. При возникновении некроза возможно формирование каверны. Изолированные туберкулемы печени могут долго оставаться бессимптомными. УЗИ печени у больных туберкулезом значительно расширило прижизненную диагностику поражений печени, явилось методом контроля при пункционной биопсии для верификации диагноза на цитологическом уровне.

Диффузные поражения печени характеризуются ультразвуковыми критериями: увеличение органа при сохранении четких контуров границ; сглаживание углов печени; изменение эхогенности паренхимы печени в «серой шкале» от светло-серого до черного, чаще определяется большим количеством импульсов различной амплитуды и формы (3-й тип при «А»-сканировании по И. В. Дворяковскому); визуализация утолщенных стенок ветвей воротной и печеночных вен, что на эхограмме выявляется как усиление сигналов от стенок сосудов в виде поперечной исчерченности; зависимость эффекта поглощения ультразвука от степени выраженности изменений в паренхиме; эхографическая плотность паренхимы 20-26 условных единиц по гистограмме.

Очаговые поражения печени характеризуются ультразвуковыми критериями: нарушение эхоструктуры паренхимы печени из-за округлых образований различного диаметра с четкими границами и разной степени эхогенности в зависимости от стадии заболевания; гистографическая плотность образований – очагового туберкулеза (20-26 у. е.), туберкулемы (28-30 у. е.), каверны (13-15 у. е.), кальцината (более 32 у. е.); усиление эхосигнала от места расположения каверны или туберкулемы с распадом.

Лучевые методы исследования – ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография – лишь подтверждают наличие гепатомегалии, позволяют обнаружить «диффузные изменения» в печени при милиарной форме, очаговые или мелкофокусные образования в паренхиме органов и кальцинаты при туберкулемах. При гепатомегалии происходит утолщение капсулы печени, спайки с диафрагмой, либо сопутствуются увеличенные до 1,0-1,5 см парапортальные лимфатические узлы. При милиарном туберкулезном гепатите обнаруживаются множественные мелкие, размерами 2-4 мм, беловато-желтые бугорки, располагающиеся под капсулой органа, в ряде случаев с «творожистым» казеозным содержимым. Туберкулемы печени преимущественно единичны, определяются как плотные или мягкоэластические образования округлой формы, размерами 0,6-1,5 см желтовато-серого цвета, на разрезе с казеозным содержимым в виде «крошковидных» либо «пастообразных» масс, иногда с включениями солей извести в виде кальцинатов.

Большую диагностическую ценность представляет собой диагностическая лапароскопия , при проведении которой кроме гепатомегалии во втором-третьем случаях обнаруживали утолщение капсулы печени, ее помутнение, спайки с диафрагмой при туберкуломах, в каждом пятом случае – увеличенные до 1,0-1,5 см лимфатические узлы в воротах органа. Для милиарного туберкулеза печени было типично наличие беловато-желтого цвета множественных бугорков, определяемых в % случаев. Они мелкие (2-4 мм), плотные, реже мягкоэластичной консистенции, располагаются под капсулой печени, на разрезе в ряде случаев с «творожистыми» массами.

Для туберкулом печени было характерно наличие плотных или мягкоэластических образований желтовато-серого цвета округлой формы, размерами 0,6-1,2 см. На разрезе в казеозном содержимом, определяемом в виде «крошковидных» либо «пастообразных» масс, в ряде случаев имелись включения солей извести в виде кальцинатов.

Гистологические методы являются решающими в диагностике туберкулезного гепатита. Гистологически определяли эпителиоидноклеточные гранулемы с наличием клеток Пирогова-Лангханса, лимфоидными элементами и казеозным некрозом в центре. В специфических гранулемах преобладали либо клеточный компонент воспаления, либо казеозный детрит.

Считается, что туберкулез селезенки встречается реже, чем туберкулез печени. Изолированное ее специфическое поражение представлено в литературе в единичных наблюдениях. Чаще всего селезенка вовлекается в процесс одновременно с печенью при диссеминированной и милиарной форме туберкулеза легких, в том числе при остропрогрессирующем туберкулезе и сепсисе Ландузи. Выделяют милиарный туберкулез и туберкулому селезенки. Милиарный туберкулезный спленит и туберкуломы селезенки согласно собственным данным встречаются в 91,2 и в 8,8 % случаев соответственно.

В клинике милиарного туберкулезного спленита преобладают симптомы туберкулезной интоксикации. Различий в клинической картине при милиарном туберкулезном сплените и туберкуломах селезенки не имеется. Каких-либо симптомов туберкулеза селезенки, за исключением спленомегалии, выявить не удалось.

Спленомегалия, определяемая пальпаторно, подтверждается сонографически. В увеличенной селезенке в ряде случаев визуализировали мелкие кальцинаты, в ряде случаев в сочетании с кальцинатами в мезентериальном лимфатическом аппарате, что наиболее вероятно свидетельствует в пользу туберкулеза. Макроскопически милиарный туберкулез селезенки характеризовался увеличением органа, в 2/3 случаев – наличием множества диффузно расположенных «просовидных» бугорков в виде желтосерых высыпаний, размерами 2-4 мм. Для туберкулом селезенки, так же, как и для туберкулом печени, было характерно наличие плотных или мягкоэластических образований желтовато-серого цвета, округлой формы, размерами 0,6-1,8 см. На разрезе в казеозном содержимом обнаруживали «крошковидные» либо «пастообразные» массы, в ряде случаев с включениями кальцинатов. Кроме того, определяли утолщение и помутнение капсулы селезенки, в ряде случаев – мелкие кальцинаты в паренхиме и регионарный лимфаденит также с признаками кальциноза. В 73 случаев туберкулезного спленита при проведении лапароскопии, лапаротомии или на аутопсии визуализировали только спленомегалию.

Гистологические методы являются решающими в диагностике туберкулезного спленита. Гистологически в селезенке определяли гранулемы преимущественно альтеративного типа с обширным казеозным некрозом, бедным клеточным составом, реже продуктивного типа с эпителиодноклеточными элементами и клетками Пирогова-Лангханса с небольшим казеозным некрозом в центре. Иногда наряду с гранулемами определяли фиброзные изменения селезенки, соли извести, а в ряде случаев – гипоплазию лимфоидных фолликулов.

Лечение . Для лечения туберкулеза печени и селезенки используются стандартные схемы химиотерапии, включающие как основные противотуберкулезные препараты: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S), которые являются высокоэффективными в отношении микобактерий, чувствительных ко всем противотуберкулезным препаратам, так и резервные противотуберкулезные препараты, которые используются при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза: канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS) и рифабутин (Rfb). Следует отметить, что только в России имеются альтернативные изониазиду препараты, такие как феназид, фтивазид и метазид, которые вызывают меньше побочных эффектов.