Глава 28

Комбинированная анестезия может проводиться как аппаратно-масочным, так и эндотрахеальным способом.

Показания к эндотрахеальному наркозу:

1) оперативные вмешательства на органах грудной клетки;

2) оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости;

3) нейрохирургические операции и пластические операции в полости рта;

4) оперативные вмешательства в физиологически неудобных положениях (на животе, боку и т. п.), резко нарушающие легочную вентиляцию;

5) экстренные оперативные вмешательства на органах брюшной полости у новорожденных.

6) длительные оперативные вмешательства (более 40 мин);

7) кратковременные вмешательства на лице и шее, создающие угрозу нарушения свободной проходимости дыхательных путей;

8) экстренные оперативные вмешательства (предупреждение попадания содержимого желудка в дыхательные пути).

Проведение эндотрахеальной анестезии подразумевает обязательное использование мышечных релаксантов.

Основные принципы использования миорелаксантов в анестезиологии сводятся к следующему.

1. Миорелаксанты у детей необходимо применять только на фоне депрессии ЦНС, т. е. при выключенном сознании.

2. Использование миорелаксантов обуславливает необходимость ИВЛ, даже тогда, когда релаксанты вводятся в дозах, которые не вызывают заметного угнетения самостоятельного дыхания. В действительности развивается альвеолярная гиповентиляция. Поддержание внешнего дыхания должно продолжаться до полного восстановления самостоятельного дыхания.

3. Миорелаксанты обеспечивают полностью только один компонент анестезии - расслабление мышц и частично второй - гипорефлексию. Все другие компоненты - выключение сознания, поддержание адекватного газообмена, кровообращения, обменных процессов - требуют использования всего арсенала средств и методов современной анестезии. Это тем более необходимо потому, что миорелаксанты как бы "маскируют" недостатки анестезии.

Преимущества комбинированного наркоза с миорелаксантами:

а) Создаются оптимальные условия для проведения: ИВЛ, что особенно важно при операциях, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания (на органах грудной клетки);

6) Уменьшается токсическое влияние наркотических веществ на организм засчет сокращения их общей дозы. При этом расслабление мышц достигается применением миорелаксантов;

в) Обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей независимо от положения больного, исключается опасность асфиксии вследствие западения корня языка, аспирации рвотных масс, крови и т. д.; создаются условия для активной постоянной аспирации содержимого трахеи;

г) Улучшаются условия газообмена за счет уменьшения "мертвого пространства";

д) Введение газонаркотической смеси под давлением обеспечивает оптимальное насыщение организма кислородом.

28.1. Методика наркоза с деполяризующими миорелаксантами .

В настоящее время деполяризующие миорелаксанты у детей используются по следующим показаниям: 1) для интубации трахеи (бронхов); 2) при бронхо- и эзофагоскопических исследованиях под наркозом; 3) при анестезии продолжительностью менее 30 мин., когда требуется выключение спонтанного дыхания.

В премедикацию обязательно включают атропин, остальные компоненты - по показаниям. Вводный наркоз проводят любыми анестетиками, и выбор их зависит от исходного состояния ребенка. Сразу после потери сознания внутривенно вводят деполяризующие миорелаксанты в дозе 1-2 мг/кг. После введения деполяризующих миорелаксантов возникают мышечные фнбрилляции - хаотичные сокращения скелетной мускулатуры. В это время, в связи с угнетением спонтанного дыхания, концентрацию ингаляционных анестетиков уменьшают до минимальных цифр (а закись азота отключают совсем) и начинают проводить вспомогательную вентиляцию легких. При наступлении апноэ ингаляционные анестетики выключают из дыхательной смеси и проводят ИВЛ кислородом через маску наркозного аппарата в режиме умеренной гипервентиляции. Интубацию трахеи следует выполнять только после полного прекращения фибрилляций, так как на их фоне она может быть безуспешной или травматичной.

После интубации трахеи ребенка переводят на ИВЛ газонаркотической смесью. Релаксацию поддерживают фракционным введением миорелаксанта каждые 5-7 мин. У большинства детей после каждого введения препарата развивается умеренная брадикардия длительностью 15-60 с. Иногда наблюдается снижение артериального давления. Длительность апноэ не всегда может служить критерием длительности действия релаксанта, так как апноэ может сохраняться за счет гипервентиляции, а тонус мускулатуры восстанавливается. Поэтому, при отсутствии объективных методов контроля за искусственной миоплегией, деполяризующие релаксанты целесообразно вводить при появления тонуса мускулатуры. При длительных оперативных вмешательствах интервалы между введениями релаксантов увеличиваются.

Деполяризующие миорелаксанты сочетаются практически со всеми анестетиками. При фторотановой анестезии суммарную дозу релаксантов целесообразно уменьшать, а интервалы между введениями постепенно увеличивать. Это связано с тем, что сам фторотан угнетает спонтанное дыхание и продлевает апноэ.

28.2. Методика наркоза с недеполяризующими миорелаксантами .

Недеполяризующие миорелаксанты используют при оперативных вмешательствах продолжительностью более 40-60 мин. Длительность действия однократно введенной дозы 30-40 мин. Учитывая эффект кумуляции (исключением является атракуриума гидрохлорид), каждую последующую дозу недеполяризующих миорелаксантов уменьшают на 1/3. Клиническими показаниями к повторному введению недеполяризующих миорелаксантов являются:

1. Увеличение сопротивления вдоху, определяемое при сжатии мешка или по манометру наркозного аппарата.

2. Появление напряжения мышц брюшной стенки.

3. Судорожные движения диафрагмы, характерные для икоты.

4. Восстановление нервно-мышечной проводимости до 50% исходной величины.

28.3. Наркоз с применением деполяризующих и недеполяризующих релаксантов .

Обязательным компонентом премедикации должен являться атропин. Вводный наркоз осуществляют любыми ингаляционными и неингаляционными анестетиками. После потери сознания вводят деполяризующие миорелаксанты. Для предупреждения развития мышечных фибрилляций детям можно предварительно ввести небольшие дозы недеполяризующих релаксантов (1/10-1/5 от основной дозы). При возникновении апноэ проводится кратко временная гипервентиляция кислородом. На фоне релаксации (после исчезновения фибрилляций) интубируют трахею и переходят на ИВЛ газонаркотической смесью. Глубина наркоза должна соответствовать стадии наркоза III 1 , обеспечивающая полное выключение сознания и хорошую анальгезию. Сразу же после интубации трахеи внутривенно вводят недеполяризующий релаксант и дальнейшее поддержание релаксации осуществляется его фракционным введением. В конце операции дозы релаксантов следует рассчитывать так, чтобы по возможности восстановилось самостоятельное дыхание. После недеполяризующих релаксантов можно применять и деполяризующие. При этом действие первых клинически должно быть законченно, о чем будут свидетельствовать появление глубокого спонтанного дыхания и напряжение мускулатуры. Но в таких случаях анестезиолог должен учитывать, что действие релаксантов может быть извращено (миоплегия недостаточная или, наоборот, чрезмерная).

Контроль за состоянием ребенка при использовании миорелаксантов.

Визуальная оценка клинического течения комбинированного наркоза с миорелаксантами достаточно сложна, она основывается на определении глубины наркоза и степени релаксации. В настоящее время в условиях комбинированной анестезии практически выделяют две стадии наркоза - поверхностную и глубокую.

При поверхностном наркозе сохраняются реакция зрачков на свет и слезотечение. После прекращения действия миорелаксантов клиническая картина приближается к клинике однокомпонентного наркоза, т.е. можно выявить характерную стадийность, появляются зрачковые рефлексы, реакция на болевое раздражение и т.д. Появление повышенного потоотделения, тахикардии, повышение артериального давления, чрезмерное слезотечение, двигательные реакции в ответ на болевые раздражители свидетельствуют о недостаточной глубине наркоза.

Глубокий наркоз характеризуется отсутствием реакции зрачков на свет и зрачковых рефлексов, депрессией кровообращения и деятельности вегетативной нервной системы. Большое значение в оценке глубины анестезии имеет определение концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси и такой объективный метод, как электроэнцефалография.

Помимо определения глубины наркоза, необходимо оценивать эффективность действия миорелаксантов, т.е. степень миоплегии. Однако оценка релаксации скелетной мускулатуры связана с определенными трудностями, которые обусловлены тем, что миорелаксанты всегда применяются в комплексе с анестетиками, которые способны сами по себе в той или иной степени оказывать миоплегическое действие и маскировать истинный эффект миорелаксантов.

Определение степени миоплегии возможно несколькими способами.

1. Пальпаторное и визуальное определение релаксации. Это один из наиболее распространенных методов. Таким способом миоплегию оценивает чаще всего хирург, который сообщает о состоянии тонуса мышц передней брюшной стенки. Визуальным и пальпаторным методом определяют степень восстановления мышечного тонуса также после операции.

2. По наличию самостоятельного дыхания. Этот метод сомнителен и не может быть рекомендован для оценки эффективности действия миорелаксантов.

3. Определение концентрации миорелаксантов в крови. Существуют биологический, химический, спектрографический и полярографический методы определения релаксантов в крови, но они довольно трудоемки и в повседневной практике анестезиологами не используются.

4. Электрофизиологические методы оценки действия миорелаксантов. Миорелалксанты расслабляют мускулатуру благодаря воздействию на нервно-мышечный синапс. Поэтому с помощью электрофизиологических методов, получая наиболее точную информацию о функциональном состоянии и проводимости нервно-мышечного синапса, можно с большой достоверностью судить об эффективности действия миорелаксантов.

Прекращение наркоза и выход из него являются наиболее ответственными периодами комбинированной анестезии с миорелаксантами. Следует стремиться к тому, чтобы пробуждение наступило в ближайшее время после окончания операции, а достаточный анальгетический эффект сохранялся после полного пробуждения в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо, чтобы у ребенка еще на операционном столе восстановились сознание, адекватное дыхание и защитные рефлексы.

Выход из наркоза, во время которого использовались миорелаксанты, характеризуется некоторыми особенностями. Критериями оценки адекватности самостоятельного дыхания являются отсутствие клинической картины дыхательной недостаточности и нормальный газовый состав крови. Несмотря на уменьшение дозы и своевременное введение релаксантов, восстановление самостоятельного дыхания у детей после операции нередко замедлено. Это является одним из наиболее частых побочных эффектов при применении миорелаксантов.

Причин замедленного восстановления самостоятельного дыхания после операции много, и не всегда ведущую роль играют релаксанты. Наиболее частыми причинами являются.

1. Проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции, приводящей к гипокапнии; при значительном снижении РаСО 2 долго не восстанавливается деятельность дыхательного центра.

2. Нарушения КОС. Этот фактор имеет особенно большое значение при использовании миорелаксантов деполяризующего действия. Нарушения КОС во время анестезии носят, как правило, характер метаболического ацидоза. Деполяризующие релаксанты менее интенсивно гидролизуются в кислой среде; в результате время их действия удлиняется. Выделительная функция почек в условиях метаболического ацидоза также снижена. Это является дополнительным фактором; вызывающим замедление восстановления самостоятельного дыхания после операций.

3. Влияние анестетиков или других препаратов на нервно-мышечную проводимость. В большей степени это относится к ингаляционным и неингаляционным анестетикам, которые сочетаются с миорелаксантами. Нервно-мышечная блокада углубляется также на фоне действия таких препаратов, как антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, местные анестетики.

4.Передозировка или избыточное накопление в организме миорелаксантов. Этот вид нарушения дыхания встречается реже, но помнить о нем необходимо. При передозировке миорелаксантов отмечается полное отсутствие мышечного тонуса, самостоятельного дыхания и полная или частичная блокада нервно-мышечного синапса.

Декураризация.

Практическое применение в качестве антидотов недеполяризующих релаксантов получили ингибиторы холинэстеразы - прозерин (неостигмин, простигмин). Прозерин ослабляет действие миорелаксантов благодаря угнетению холинэстеразы, что дает возможность накопиться ацетилхолину и вытеснить с рецепторов релаксанты. Применение антидотов миорелаксантов у детей показано, если к моменту окончания операции отмечается угнетение дыхания и снижение мышечного тонуса мускулатуры. Самостоятельный подъем головы и довольно отчетливое сжатие пальцев кисти в кулак свидетельствуют о том, что у ребенка имеется достаточный тонус мускулатуры. Прозерин можно применять в качестве антидота и в тех случаях, когда после многократных введений деполяризующих миорелаксантов наступило изменение характера блока. Клинически это проявляется в длительном (20-40 мин), постепенном восстановлении спонтанного дыхания.

Декураризацию целесообразно проводить при наличии попыток самостоятельного дыхания. Вначале внутривенно вводят атропин в дозе 0,01 мг/кг. Предварительное введение атропина является обязательным для снятия ваготонического действия прозерина. Через 2-2,5 мин. внутривенно вводят прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг медленно, в течение 20-30 с. Если однократно введенная, доза не дала желаемого эффекта, то, очевидно, отсутствие спонтанной вентиляции обусловлено отнюдь не продолжающимся действием миорелаксантов, а другими причинами.

Применение антидотов не освобождает анестезиолога от необходимости внимательного наблюдения за ребенком и, главное, за его дыханием. Объясняется это тем, что через 30-40 мин, когда действие прозерина заканчивается, а концентрация релаксантов в крови будет еще достаточно высока, может вновь наступить расслабление мышц - рекураризация.

В стоматологии используются современные местные анестетики, которые позволяют врачам проводить щадящую высокоэффективную местную анестезию, на долю которой приходится, пожалуй, 99% обезболиваний при лечении зубов. Однако, по мнению некоторых специалистов, применение изолированной местной анестезии в стоматологической практике не решает целого ряда проблем, которые возникают при лечении зубов и их протезировании. К данным проблемам можно отнести распространенные фобии, связанные с ожиданием неизбежной боли во время лечения зубов, длительное вынужденное положение в стоматологическом кресле, а также обострение хронических заболеваний на фоне эмоциональных перегрузок. Для решения этих проблем применяется следующий вид анестезии в стоматологии - комбинированное обезболивание, позволяющее убрать у пациента эмоциональное напряжение, снизить остроту неприятных ощущений во время проведения местной анестезии, контролировать, а при необходимости и корректировать работу всех органов и систем. Погружение пациента в медикаментозный сон на время проведения лечения, которое может продолжаться до 6 - 8 часов, исключает все неприятные воспоминания и многое другое. При этом сразу после завершения всех манипуляций пациент самостоятельно покидает кресло стоматолога.

Принцип комбинированного обезболивания

В комбинированном обезболивании выделяют два основных типа. Первый - это местная анестезия в сочетании с приемом таблетированных препаратов, однако такой подход затрудняет регулирование концентрации веществ в организме человека. Второй вид комбинированной анестезии - это внутривенная седация и местная анестезия. До начала проведения местной анестезии, как правило, проводниковой, пациенту внутривенно вводят препараты, препятствующие возникновению болевых ощущений и погружающие его в сон, что исключает неприятные воспоминания. Методика внутривенной седации позволяет поддерживать с пациентом контакт, достаточный для выполнения указаний оперирующего хирурга. Это может продолжаться требуемое количество времени для завершения всех этапов операции.

Показания к применению комбинированной анестезии

Учитывая развитие анестезиологии, показания к проведению стоматологических манипуляций под комбинированным обезболиванием, отчасти, стали уже практически абсолютными. Почему? Потому что стоматологическое вмешательство - это стресс для всего организма. Абсолютным показанием к комбинированной анестезии является длительное объемное лечение, затрагивающее сразу несколько зон в полости рта. Множественное удаление зубов , кист, зубосохраняющие операции, любое хирургическое вмешательство в условиях комбинированной анестезии для пациента проходит идеально – без боли и стресса. Для меня важен не только конечный результат проведенной операции, но и абсолютная безопасность для самого пациента во время ее проведения.

С какого возраста можно применять комбинированную анестезию?

Могу сказать больше как практик-клиницист, чем как теоретик: с любого возраста. В амбулаторной стоматологии у меня есть опыт проведения наркоза двухлетнему пациенту. Лечение детей у стоматолога без анестезиологического сопровождения наносит непоправимый вред психике ребенка. Эта психологическая травма в будущем вызывает уже у взрослого человека бессознательный страх перед стоматологом.

Время проведения стоматологического лечения под наркозом

Как правило, 4 - 6 часов достаточно, чтобы качественно выполнить колоссальный объем работы в полости рта. Применение местных анестетиков в сочетании с препаратами для внутривенной седации усиливает эффект местной анестезии и позволяет увеличить длительность операции. Самое главное - эти препараты защищают пациента от стресса, различных осложнений и обострения сопутствующих заболеваний. За состоянием пациента в период проведения седации постоянно следит врач-анестезиолог с помощью специального оборудования.

Реабилитация после применения комбинированного обезболивания

Современные методики проведения наркоза требуют послеоперационного наблюдения на протяжении примерно двух часов. После завершения хирургического лечения под комбинированным обезболиванием пациента переводят в специализированную палату для динамического наблюдения. Через час-два после окончания седации пациент может выполнять практически все действия, кроме управления автомобилем, но это стандартное ограничение. Пациента могут отпустить домой с сопровождающим. В послеоперационный период специалисты стоматологии должны осуществлять контроль состояния пациента, регулярно связываясь с ним по телефону.

Болевые ощущения после масштабного стоматологического лечения

Во время и в конце операции, как правило, рекомендуются противовоспалительные и обезболивающие препараты, позволяющие пациенту не испытывать болевых ощущений в течение суток. В дальнейшем пациенты следуют рекомендациям специалистов, которые составляются индивидуально с учетом сложности перенесенной операции и общего состояния пациента. Дискомфорт в полости рта может ощущаться в течение первых 7 - 10 дней с момента операции.

Обследование перед применением комбинированной анестезии

Каждый пациент перед операцией должен пройти предоперационное обследование и подготовку. Совместная консультация врача-стоматолога и анестезиолога позволяет наиболее полно оценить предстоящий объем стоматологического вмешательства и степень анестезиологического риска. Анестезиолог в стоматологии, как и в общемедицинской практике, должен быть настоящим психотерапевтом, его умение предоставить в доступной форме подробную информацию о предстоящем лечении позволяет пациенту избежать страха перед неизвестностью.

Противопоказания к комбинированной анестезии

Абсолютных противопоказаний к проведению комбинированной анестезии не существует. Однако в случаях пациентов, страдающих поливалентной аллергией и тяжелой сопутствующей патологией, проведение любых манипуляций, как под местной анестезией, так и под наркозом, связано с более высокими рисками развития различных осложнений во время операции и в послеоперационный период. Поэтому данному контингенту пациентов целесообразно проводить лечение зубов под наркозом в условиях стационара. Особую группу составляют пациенты, которые мотивированно отказываются от лечения с применением комбинированного обезболивания. Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития в период проведения операции с анестезиологическим сопровождением таких осложнений, как анафилактический шок, инфаркт миокарда, инсульт. Однако следует отметить, что развитие данных осложнений более вероятно при проведении изолированной местной анестезии без анестезиологического сопровождения специалистом. При тщательном проведении предоперационной подготовки и соблюдении всех алгоритмов лечения риски анестезиологического пособия сведены к нулю.

Плюсы лечения зубов в условиях комбинированной анестезии

Положительные стороны хирургического лечения под наркозом или комбинированным обезболиванием очевидны. При проведении комбинированной анестезии пациенту вводятся препараты, которые улучшают самочувствие, нормализуют давление, стимулируют кровоснабжение тканей, а также проводим противовоспалительную и антибактериальную терапию. Наша задача - не только провести пациенту хирургическое лечение в максимально комфортных и безопасных условиях, но и создать все необходимые условия для быстрой и безболезненной послеоперационной реабилитации.

Наркоз (общая анестезия) – это медикаментозно вызванное торможение ЦНС, характеризующееся временной потерей сознания, всех видов чувствительности и расслаблением мускулатуры. Методы анестезии разнообразны и подбираются врачом в зависимости от объёма оперативного вмешательства. Классификация наркоза построена на методе введения анестетиков.

Операционная бригада

Классификация:

• Парентеральный – введение анестетиков производится внутриартериально, внутривенно или ректально.
• Ингаляционный, который, в свою очередь, подразделяется на масочный и эндотрахеальный. Лекарственные средства вводятся в организм пациента через дыхательные пути.
• Комбинированный – общая анестезия достигается последовательным или одновременным применением анестетиков, вводимых различными путями.

Обратите внимание! Почему важно сообщить врачу о том какие у вас есть аллергические реакции? Врач берет эти данные для того, чтобы подобрать индивидуальные местные или общие анестетики без риска возникновения перекрестной аллергии.

Наркоз производится методом вдыхания анестетиков в газо- или парообразном состоянии. Парообразные анестетики – эфир, фторотан, пентран, хлороформ. Газообразные анестетики – циклопропан, закись азота.

Применение эфира берёт начало из военной хирургии, в 1847 году Н.И. Пирогов первым придумал применять такое обезболивание при операциях в полевых условиях.

В настоящее время эфир и его аналоги применяются редко, потому что газообразные анестетики лучше переносятся больным и действуют не так агрессивно.

Масочный наркоз

Вдыхание препарата для наркоза через лицевую маску

Масочным наркозом называется такой способ общего обезболивания, при котором подача смеси кислорода и наркотических веществ осуществляется через лицевую маску.

Данный способ лучше применять при хирургических вмешательствах на конечностях, потому что им бывает сложно получить полное расслабление скелетной мускулатуры, вот почему при полостных операциях рекомендуется использовать внутривенную анестезию.

В отличие от внутривенного обезболивания при применении ингаляционного отмечают чёткую стадийность в изменении работы дыхания и сердечно-сосудистой системы, сознании. В следствие чего выделяют стадии, определяющие глубину наркоза.

Стадии:

1. – обезболивания, когда у больного исчезает болевая чувствительность, тогда как тепловая и тактильная ещё сохранены. Длительность стадии 2-4 минуты. Применяется для кратковременных вмешательств в хирургии – вскрытие фурункулов, взятие биопсии. Поверхностные биопсии лучше проводить под местной анестезией.
2. – возбуждения. Характеризуется торможением корковых структур головного мозга, тогда как подкорковые центры возбуждены – сознание отсутствует, отмечается речевое и двигательное возбуждение. В эту стадию проводить оперативные манипуляции нельзя, следует дальше насыщать организм препаратом для углубления наркоза. Стадия длится 6-14 минут.
3. – хирургическая. Именно в эту стадию проводят длительные вмешательства.
4. – пробуждения. По мере прекращения введения наркотика, его концентрация в крови снижается и пациент проходит все стадии наркоза в обратном порядке и просыпается.

Эндотрахеальный наркоз: преимущества и недостатки

Подача анестетика по трубке непосредственно в дыхательные пути

При этом методе обезболивания анестетик поступает непосредственно в нижние дыхательные пути через эндотрахеальную трубку.

Может использоваться в челюстно-лицевой хирургии, вмешательствах на шее, исключая возможность аспирации кровью, рвотными массами, а также уменьшает концентрацию анестетика.

Показан при большинстве патологий в хирургии, часто используется как многокомпонентное обезболивание сочетаясь с миорелаксантами.

Важно! Почему следует сообщать врачу о незначительных изменениях в самочувствии при проведении анестезии? Анестезиолог берет на себя ответственность за здоровье пациента и отвечает за то, какой будет исход операции. Даже при проведении местной анестезии существует риск развития осложнений.

Парентеральный наркоз

Анестетик для внутривенного введения

Обезболивание наступает посредством внутривенного или внутриартериального введения анестетиков и наркотических препаратов. Способ отличается своей практичностью, простотой и отсутствием фазы возбуждения, что существенно облегает работу с пациентом. Вводимый препарат легко дозируется и в случае необходимости, при увеличении длительности оперативного вмешательства, доза нейролептика или анестетика увеличивается.

Несмотря на ряд преимуществ, такие виды наркоза не лишены недостатков. Полного расслабления мышечной ткани все же не бывает, поэтому при необходимости следует ввести миорелаксанты. Длительность действия внутривенного наркоза кратковременна (15-35 минут), поэтому он не рассчитан на долговременные операции.

В зависимости от вводимых препаратов и их комбинирования, различают следующие виды анестезии:

• Атаралгезия, нейролептаналгезия (см. комбинированный наркоз).
• Центральная анальгезия – это методика, основанная на использовании наркотических анальгетиков, которые значительно снижают соматическую и вегетативную болевую реакцию. Данный вид общего наркоза подавляюще действует на дыхательный центр, поэтому его необходимо комбинировать с введением миорелаксантов и применением искусственной вентиляции легких.

Комбинированный наркоз

Общая анестезия, проводящаяся последовательным или одновременным применением анестетиков, вводимых различными путями, называется комбинированной.

Используют комбинации препаратов разных групп – транквилизаторы, центральные миорелаксанты, наркотические анальгетики, общие анестетики. При этом количество вводимых лекарственных средств уменьшается, следовательно, уменьшается их токсическое действие.

Различают следующие методы анестезии:

• Нейролептанальгезия. Комбинация наркотических анальгетиков и нейролептиков порождают специфическое состояние организма, характеризующееся снижением моторной и психической активности и потерей болевых ощущений без изменения сознания (нейролепсия). Препараты избирательно действуют на гипоталамо-гипофизарную систему и тормозят ретикулярную формацию, за счёт чего и происходят такие изменения. Данный метод широко применяется в хирургии мозга.
• Атаралгезия – это методика обезболивания, в которой основным компонентом анестезии является применение анальгетиков и транквилизаторов. При их введении наступает анестезия и состояние, называемое атараксия.

Какие виды анестезии предпочитают использовать при гипертонии и почему? При невозможности использования местной анестезии прибегают к нейролептанальгезии, так как для её осуществления берут гипотензивные препараты.

Слово «анестезия » происходит от греческого «avaiagnoia», что означает нечувствительность или паралич чувствительности. Под анестезией понимают отсутствие всех видов чувствительности: тактильной, болевой и температурной. Понятие «аналгезия» означает утрату лишь болевой чувствительности.

Цель анестезиологического пособия - обеспечить безболезненное выполнение вмешательств с нарушением целостности тканей тела (как классических открытых хирургических операций, так и минималь-но-инвазивных), а также инвазивных диагностических исследований и получающих все большее распространение вмешательств, относящихся к области так называемой интервенционной медицины (лечебное воздействие под контролем визуа-лизационных методов исследования).

Основная цель анестезиологического пособия - обезболивание - может быть достигнута двумя путями - с помощью классического наркоза и регионарной анестезии. Синонимом наркоза является общее обезболивание. Оно отличается от регионарной анестезии, помимо прочего, тем, что подразумевает выключение сознания больного.

Наркоз подразумевает анестезию всего тела и всегда проводится при выключенном или по крайней мере угнетенном сознании. Используемое иногда выражение «полный наркоз» является плеоназмом и применяться, во всяком случае специалистами, не должно.

Для проведения общего обезболивания в распоряжении анестезиологов имеются ингаляционные (поступают в кровь через легкие) и внутривенные анестетики. Точкой приложения этих средств является центральная нервная система (ЦНС), т.е. головной и спинной мозг. Теоретически следует выделять ингаляционную, внутривенную и сбалансированную анестезию, под которой понимают обезболивание, достигаемое сочетанным применением ингаляционных и внутривенных анестетиков.

Поскольку общие анестетики , как правило, угнетают дыхание, то для поддержания его необходимы аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
При проведении регионарной анестезии ограничиваются обезболиванием определенной части тела («местная» анестезия). Различают центральную регионарную (спинномозговая, перидуральная и каудальная, или сакральная) и периферическую (блокада плечевого сплетения, блокада отдельных нервов) анестезию. Для регионарной анестезии используют специальные препараты, называемые местными анестетиками.

Их вводят не системно , а в область нервных проводников, чтобы блокировать возбудимость и проведение нервных импульсов. Сознание и дыхание больного при этом сохраняются.

Комбинированная анестезия

В некоторых случаях и при определенных хирургических вмешательствах можно сочетать общее обезболивание и регионарную анестезию (комбинированная анестезия). Этот метод анестезии особенно целесообразен в тех случаях, когда катетер для регионарной анестезии как части пери-операционного обезболивания необходимо использовать для «избирательной» аналгезии в послеоперационном периоде.

Комбинированную анестезию не следует путать с комбинированным наркозом, под которым подразумевают сочетанное применение препаратов центрального действия, относящихся к различным фармакологическим группам, таких как:
- вводимые внутривенно анестетики для вводного наркоза и ингаляционные анестетики для поддержания анестезии;
- вводимые внутривенно снотворные для поддержания сна, опиаты для поддержания аналгезии и миорелаксанты для расслабления скелетных мышц.

Наркоз. Общие понятия. Внутривенный наркоз. Комбинированная общая анестезия.

Общее обезболивание, или наркоз , - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Теории наркоза. В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей механизм наркотического действия анестезирующих веществ. В хронологическом порядке основные теории могут быть представлены в следующем виде:

1. Коагуляционная теория Клода Бернара (1875).

2. Липоидная теория Мейера и Овертона (1899 – 1901).

3. Теория «удушения нервных клеток Ферворна» (1912).

4. Адсорбционная теория (пограничного напряжения) предложена Траубе (1904 – 1913) и поддержана Варбургом (1914 –1918).

5. Теория водных микрокристаллов Полинга (1961).

В последние годы широкое распространение получила мембранная теория механизма действия общих анестетиков на субклеточном молекулярном уровне. Она объясняет развитие наркоза влиянием анестетиков на механизмы поляризации и деполяризации клеточных мембран.

Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе. В 1920 году Гведел разделил наркоз на четыре стадии. Эта классификация является основной и в настоящее время.

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии ( I ). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения ( II ). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния боль­ного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия ( III ). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исход­ному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень( III ,1): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их распо­ложение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III,2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.

Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень ( III ,4): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыха­ние поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Агональная стадия ( IV ): является следствием чрезмерного углубления наркоза и может привести к необратимым изменениям в клетках ЦНС, если ее длительность превышает 3 – 5 минут. Зрачки предельно расширены, без реакции на свет. Роговичный рефлекс отсутствует, роговица сухая и тусклая. Легочная вентиляция резко снижена, дыхание поверхностное, диафрагмальное. Скелетная мускулатура парализована. Артериальное давление резко падает. Пульс частый и слабый, нередко совсем не определяется.

Выведение из наркоза, которое Жоров И.С. определяет как стадию пробуждения, начинается с момента прекращения подачи анестетика. Концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит, все стадии наркоза и наступает пробуждение.

Подготовка больного к наркозу.

Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премед икацию . Цель премедикации - снятие психического напряжения, седативный эффект, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, бронхиальной секреции, а также усиление анестетических и анальгетических свойств наркотических веществ. Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов. В частности, для психического успокоения эффективны транквилизаторы, барбитураты, нейролептики и др. Усиление активности блуждающих нервов, а также уменьшение секреции слизистых оболочек трахеобронхиального дерева и слюнных желез можно получить с помощью атропина, метацина или скополамина. Широко применяются антигистаминные препараты, которые обладают дополнительным седативным действием.

Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить что, если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным.

Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, т.к. при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно.

М – холиноблокаторы.

Атропин. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01 мг/кг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева.