Неврологический осмотр и
оценка неврологического
статуса новорожденного
Презентацию подготовила
Студентка 4 курса
Педиатрического факультета
РНИМУ им.Н.И. Пирогова
Мудрова Екатерина Владимировна

Особенности неврологического осмотра детей периода новорожденности

ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ОСМОТРА ДЕТЕЙ ПЕРИОДА
НОВОРОЖДЕННОСТИ
Необходимо учитывать:
- гестационный возраст
-более высокую, чем в других возрастных группах,
частоту встречаемости диффузных поражений ЦНС
-реакцию ЦНС новорожденных на различные
патогенные воздействия, проявляющуюся
неспецифическими неврологическими синдромами
- малую результативность топической диагностики
поражений ЦНС

Основные концепции неврологии развития

ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ НЕВРОЛОГИИ РАЗВИТИЯ
1 Принцип оптимальности (смена видов двигательной активности и
поведения плода, новорожденного и ребенка более старшего
возраста. То есть для каждого возрастного периода есть
определенный репертуар движений, с помощью которых
ребенок адаптируется к внешней среде, который тогда и только
тогда будет нормальным)
2 Функциональный репертуар (совокупность рефлексов, реакций и
сложноорганизованных функциональных актов поведения,
которые должны удовлетворять внешним и внутренним
требованиям. Он особенный для каждого человека, потому что
каждый человек имеет свои, условно говоря, особенности
нервной системы)
3 Каждый уровень (этап) развития имеет свою организацию
нервной системы. Т.е. нервная система незрелого и недоношенного
ребенка имеет неоптимальную концепцию.

Законы неврологии развития

ЗАКОНЫ НЕВРОЛОГИИ РАЗВИТИЯ
1.
2.
3.
4.
Развитие происходит в краниокаудальном направлении
(ребенок сначала обретает контроль над мышцами шеи –
учится держать голову, затем – мышцами туловища – учится
сидеть, и, наконец, начинает ходить – то есть учится
«пользоваться» нижними конечностями)
От общего к частному. Как пример – захват предмета всей
рукой, а потом уже учится хватать пальцами.
От проксимального к дистальному. Т.е. сначала учится
управлять более крупными мышцами., например, плечевого
пояса, а затем уже идут тонкие движения.
Учет постконцептуального возраста при оценке
неврологического статуса новорожденного и ребенка первого
года жизни

Компоненты неврологического осмотра

КОМПОНЕНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ОСМОТРА
В первую очередь действует правило: stop-look-listen. Надо
остановиться и понаблюдать за спонтанной активностью ребенка. Уже
на этом этапе можно сделать вывод о наличии поражения нервной
системы, его топике и серьезности. Хотя, конечно, это только
ориентировочный метод и с точностью поставить диагноз нет
возможности.
Оценка общего вида, позы,
поведения новорожденного
Оценка безусловных
рефлексов
Оценка мышечного тонуса
Оценка спонтанной
двигательной активности
Исследование сухожильных
рефлексов
Исследование функций
черепных нервов

Условия проведения неврологического осмотра

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРА
Температура в помещении +24-26 °C
Нерезкое, симметричное по отношению к ребенку
освещение
Отсутствие шума
Полужесткий пеленальный столик
Оптимальное время осмотра
– за 1 час до кормления

Спонтанная активность

СПОНТАННАЯ АКТИВНОСТЬ
1.
2.
3.
мелкоразмашистый тремор – норма для периода
новорожденности. Он исчезает к 3 4- месяцам.
Крупноразмашистый тремор может определяться в первые 3 –
4 дня жизни ребенка. Если спустя это время он нарастает, то он
уже патологичен. Обычно возникает в подбородке, руках,
стопах, усиливается при плаче.
Атетоз – норма в первые 3 – 4 недели жизни

Оценка общего вида новорожденного

ОЦЕНКА ОБЩЕГО ВИДА
НОВОРОЖДЕННОГО
-Пропорции тела
--Выражение лица
--Цвет кожных покровов
-- Размер и форма головы
--Осмотр глаз
--Цвет слизистых оболочек
--Форма грудной клетки
--Форма живота, участие в акте дыхания
--Количество стигм дисэмбриогенеза
-- Наличие признаков травмы

Общий вид здорового новорожденного

ОБЩИЙ ВИД ЗДОРОВОГО
НОВОРОЖДЕННОГО
Параметр
Нормальное значение
Пропорции тела
Относительно большая голова с
преобладанием мозгового черепа над
лицевым, относительно короткими
шеей, грудью, нижними конечностями и
длинным животом
Выражение лица
Спокойное, мимика живая,
своеобразная, реагирующего на
осматривающего с чувством эмпатии
Цвет кожных покровов
В первые минуты жизни – акроцианоз,
позднее развивается физиологическая
эритема, которая у доношенных детей
держится 1-2 суток, а у незрелых и
недоношенных – 1-1,5 недели

Форма головы, ее размеры
Может быть брахицефалической,
долихоцефалической, неправильной
формы, окружность головы на 1-2 см
больше окружности грудной клетки
Глаза
Ясные, роговица прозрачная, зрачки
круглые, диаметр их 2-3 мм, реакция
на свет живая
Цвет слизистых оболочек
Ярко-розовый
Форма грудной клетки
Бочкообразная, нижняя апертура
развернута, положение ребер
приближается к горизонтальному
Форма живота и его участие в акте
дыхания
Округлая форма, активное участие в
акте дыхания,
Количество стигм дисэмбриогенеза
Не более 5
Признаки травмы
Отсутствуют

Оценка мышечного тонуса

ОЦЕНКА МЫШЕЧНОГО ТОНУСА

Пассивный мышечный тонус

ПАССИВНЫЙ МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС
Пассивный
мышечный
тонус
–
тонус
мышц,
определяемый при пассивном сгибании конечностей
по амплитуде движений.

°

Оценка степени гипотонии

Симптом шарфа

Активный мышечный тонус

АКТИВНЫЙ МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС
Активный мышечный тонус – тонус мышц,
определяющий позу новорожденного.
Об активном мышечном тонусе у новорожденного
можно судить на основании пробы с вентральной
поддержкой.

Проба с вентральной поддержкой

ПРОБА С ВЕНТРАЛЬНОЙ
ПОДДЕРЖКОЙ

активный мышечный тонус

Норма
Описание позы ребенка
Патология
Гипотония
Гипертония:
Спастичность
Ригидность
(пластичность)

Патологическое изменение мышечного тонуса

Гипертония
Гипотония
Поражение ЦНС по
периферическому или
Поражение ЦНС по
сегментарному типу (на уровне
проводниковому типу (т.е.
нервных корешков,
непосредственно проводящих
периферических нервов,
путей на различных уровня в
нервно-мышечных синапсов,
ЦНС)
мышц)
дисбаланс между тонусом
Наследственные заболевания
сгибателей и разгибателей
Родовые травмы нервных
1.Спастичность – тонус по типу
сплетений
складного ножа
2.Ригидность – мышечный тонус NB! Для недоношенных
новорожденных является
повышен по пластическому типу,
нормой. Диффузная
«зубчатое колесо»
мышечная гипотония – до 28
Перинатальные поражения ЦНС
недели.
(гипоксически-ишемические и
геморрагические)
Нейроинфекции

Поза новорожденного

ПОЗА НОВОРОЖДЕННОГО
В норме у доношенного новорожденного в покое
отмечается полуфлексорное положение
конечностей с умеренным их приведением.
Изменение в зависимости от предлежания:
Экстензия нижних конечностей – ножное
предлежание
Запрокидывание головы назад – лобное, лицевое
или тазовое предлежание

Зависимость позы новорожденного от гестационного возраста в неделях

ЗАВИСИМОСТЬ ПОЗЫ
НОВОРОЖДЕННОГО ОТ
ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА В НЕДЕЛЯХ

Патологические позы

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОЗЫ

Поза «лягушки»

ПОЗА «ЛЯГУШКИ»
Данная поза является физиологической только для
глубоко недоношенных детей. У доношенных
новорожденных она свидетельствует о резком
снижении мышечного тонуса.

Опистотонус

ОПИСТОТОНУС
Данная поза связана с резким повышением
тонуса мышц-экстензоров. Характерна для
менингитов, субарахноидального кровоизлияния,
билирубиновой энцефалопатии.

Ассиметричные позы

АССИМЕТРИЧНЫЕ ПОЗЫ

Поведенческие состояния по Т.Б.Бразелтону

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПО
Т.Б.БРАЗЕЛТОНУ
1 Глубокий сон
2 Поверхностный сон
3 Дремотное состояние
4 Спокойное бодрствование
5 Активное бодрствование
6 Крик
Плавные переходы из одного поведенческого состояния
в другое, наблюдаемые во время осмотра, являются
одним
из
отличительных
свойств
здоровых
новорожденных.

Оценка двигательной активности

ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ
АКТИВНОСТИ
Оценивается количество, качество, симметричность
движений.
Патологические признаки:
-ассиметрия движений
-навязчивые движения («боксирование», движения
«велосипедиста»)
-тремор
-спастическое подергивание групп мышц
-миотония

Оценка сухожильных рефлексов

ОЦЕНКА СУХОЖИЛЬНЫХ
РЕФЛЕКСОВ

Рефлекс с двуглавой и трехглавой мышцей
Стойко вызывается с 3-4 дня жизни. В первые дни жизни рефлекс
может быть повышен из-за естественной флексии рук ребенка. Не
вызывается при параличе сгибателей предплечья.
Коленный рефлекс
Может отсутствовать при спинальном или периферическом параличе,
при врожденной миотонии и мышечной атрофии. Повышение
рефлекса и его рефлексогенной зоны может отмечаться при многих
заболеваниях головного мозга, ведущих к поражению пирамидных
путей. У новорожденных при вызывании коленного рефлекса может
возникнуть сокращение приводящих мышц другой ноги, в результате
чего нога поворачивается внутрь.
Ахиллов рефлекс
Очень редко вызывается у здоровых новорожденных.

Исследование функции черепных нервов

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ
ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

1 Обонятельный нерв
Оценивается по реакции ребенка на запах (следит взглядом за
источником запаха)
2 Зрительный нерв
Острота зрения и поле зрения оцениваются по реакции на источник света
Патологические признаки:
-отсутствие фиксации и слежения за движущимся объектом
--маятниковый нистагм
--патологические изменения на глазном дне
-3 Глазодвигательный нерв
-Движения глазного яблока наружу, реакция зрачка, поднятие век
оцениваются при осмотре и наблюдении глазных рефлексов.
Патологические симптомы со стороны зрачка: ассиметрия, изменения
реакции зрачка на свет.

4 Блоковый нерв
Отвечает за наружное движение глаз
5 Тройничный нерв
При стимуляции корнеального рефлекса – гримаса на стимулированной
стороне, сосательный рефлекс, прикусывание пальцев
Патологический признак - снижение сосательного рефлекса
6 Отводящий нерв
Внешние движения глаз оцениваются, как для lll и lV
Патологические признаки:
-дискоординация движений взора в горизонтальном и вертикальном
направлении
-ограничение движения глаз
-горизонтальные и вертикальные подергивания
- нистагм

7 Лицевой нерв
Оценивается положение лица в покое (глазная щель, назолабиальный
угол, угол рта), начало, амплитуда и симметрия движений мышц лица
8 Вестибулокохлеарный нерв
Оценивается по реакции на звуковые сигналы.
Патологический признак - недостаточный ответ на окружающие звуки
9 Языкоглоточный нерв
Сосание, глотание, звуки, вкус
Оценка сосательного и глотательного рефлекса
10 Блуждающий нерв

- Неврологическое обследование

Цель неврологического обследования

Болезни нервной системы очень разнообразны по клинической картине. Неврологическое обследование базируется на выявлении очаговой неврологической симптоматики (опухоли, кисты, гематомы, последствий инсультов и др.). Так же диагностируются диффузные мозговые процессы (мозговые атрофии, энцефалопатии и др.).

Большинство больных с симптомами заболевания нервной системы сначала обращаются не к неврологу, а к врачу общей практики (педиатру и терапевту). Существующие алгоритмы диагностики и лечения различных заболеваний нервной системы позволяют правильно оценить клиническую картину заболевания и своевременно направить к специалисту неврологу. При осмотре неврологического больного необходимо прежде всего понять уровень поражения нервной системы. Топический диагноз позволяет сузить диагностический поиск и избежать серьезных ошибок.

Неврологическое обследование должно охватывать все отделы нервной системы от коры больших полушарий до нервов и мышц и оценивать все функции нервной системы, включая исследование простейших рефлексов. Искусство неврологического обследования приходит лишь с опытом. Ошибок удается избежать только при соблюдении четкой схемы обследования: сначала оценивается функция черепных нервов, движения, рефлексы и чувствительность в руках, туловище и ногах и, наконец, координация движений и походка. Полное неврологическое обследование необходимо, если есть признаки заболевания нервной системы. В противном случае ограничиваются кратким обследованием, включающим исследование зрачков, движений глаз, глазного дна, подвижности мимических мышц, речи, силы в конечностях, сухожильных и подошвенных рефлексов, болевой и вибрационной чувствительности в кистях и стопах, а также походки. Такое обследование занимает 3-5 мин. Иногда неврологическое обследование не выявляет никаких нарушений даже при тяжелых неврологических заболеваниях, например при детской эпилепсии или обмороках. В то же время неврологическое обследование больного в коме, особенно повторное, иногда может компенсировать отсутствие анамнеза и позволяет поставить диагноз.

Исследование нервной системы у детей

Исследование нервной системы у детей раннего возраста имеет специфические особенности, связанные с возрастной физиологией этого периода развития. Интенсивное развитие нервной системы в первые годы жизни и значительное усложнение поведения ребенка предполагает, что неврологическое обследование детей этой группы должно быть динамичным и строится с учетом эволюции основных двигательных и мнестических (познавательных) функций.

Неврологический осмотр ребенка первого года жизни состоит из четырех составных частей: оценки позы ребенка и его мышечного тонуса; оценки безусловных (врожденных) рефлексов; проверки двигательных, голосовых, познавательных и эмоциональных реакций, соответствующих определенному возрасту; оценки черепных нервов и глубоких рефлексов. Оценка позы проводится в положении ребенка на спине в спокойном, бодрствующем состоянии. Первые 2-3 месяца жизни у детей наблюдается физиологический гипертонус мышц-сгибателей рук и ног: ребенок лежит с умеренно согнутыми в локтевых, коленных и тазобедренных суставах конечностями. На третьем месяце жизни мышечный тонус постепенно снижается сначала в руках и несколько позже - в ногах. Принято оценивать пассивный и активный мышечный тонус. Пассивный мышечный тонус врач оценивает по степени сопротивления, которое он ощущает при совершении движений в различных суставах ребенка. Подтягивание ребенка за руки из положения на спине - простой и надежный способ оценки активного мышечного тонуса. Здоровый ребенок до трехмесячного возраста в ответ на подтягивание слегка сгибает руки в локтевых суставах и кратковременно удерживает голову по одной оси с туловищем, что указывает на нормальный баланс тонуса мыщц-сгибателей и разгибателей шеи. Если при выполнении этого теста голова ребенка пассивно падает вперед на грудь или остается запрокинутой назад, то это свидетельствует о нарушении мышечного тонуса. В первом случае наблюдается гипотония (снижение тонуса) мышц шеи и туловища, во втором - гипертонус (повышение тонуса) мышц-разгибателей шеи.

Следующий этап оценки неврологического осмотра грудного ребенка - оценка врождённых рефлексов. По мере созревания нервной системы ребенка ряд этих рефлексов к определенному возрасту угасает. Время появления и угасания этих рефлексов имеет определенное диагностическое значение.

Следующий этап - оценка сроков формирования двигательных и эмоциональных реакций. Всем детям с задержкой развития, выявленной на первом году жизни, проводят тщательное клинико-лабораторное обследование с подключением врачей самых разнообразных специальностей, так как причиной задержки развития довольно часто служат не неврологические нарушения, а эндокринологическая патология, хирургические, генетические, инфекционные и другие заболевания.

После того, как собран подробный анамнез, проведен полный неврологический осмотр, оценены результаты дополнительных методов исследования - врач устанавливает диагноз.

Родителей и педиатров тревожит поведение так называемых «возбудимых» детей. Обычно родители возбудимых детей жалуются на их беспокойный сон, трудности при кормлении, беспричинный плач, эпизоды повышенной хаотичной двигательной активности, трудность успокоить ребенка. По данным многочисленных исследований только у 5% возбудимых детей диагностируют какую-либо патологию (заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные болезни, неврологические и другие нарушения), а у остальных 95% очевидных причин для беспокойного поведения установить не удается. Профилактические неврологические осмотры грудных детей проводятся в 1, 3, 6 и 12 месяцев, что позволяет вовремя отмечать возможные нарушения развития, устанавливать причину этих нарушений и проводить адекватную коррекцию.

Ваш ребёнок плохо говорит, и ему невролог назначил полное неврологическое обследование? В этой статье разъясняется, что входит в программу полного неврологического обследования.

В программу полного неврологического обследования входят:

1. Беседа с врачом, общий осмотр (сбор анамнеза, проведение дифференциальной диагностики, формирование программы обследования).

2. Электроэнцефалография (ЭЭГ).

Электроэнцефалография, сокращенно ЭЭГ. Вы никогда не задумывались, почему так много на автомобильных трассах аварий в яркий солнечный день, когда и видимость отличная, и водители не устали от ночной езды?

Дело в том, что при мелькании света, прорывающегося сквозь кроны придорожных деревьев, у водителей с предрасположенностью к фотогенной эпилепсии возникает судорожный приступ. Впервые на фотогенную эпилепсию обратили внимание французские врачи во время войны в пустынях Алжира - там такие приступы возникали у летчиков вертолета при мелькании света от вращения лопастей винта. Для выявления такой предрасположенности применяется электроэнцефалография с функциональной пробой - фотостимуляцией, которую неплохо бы проводить всем, кто садится за руль.

ЭЭГ - основной метод для диагностики явной и скрытой предрасположенности к судорогам и эпилепсии для контроля за ходом лечения эпилепсии. Здесь ей нет конкурентов. В отличие от взрослых, у которых ЭЭГ стабильна, у детей электроэнцефалограмма очень сильно изменяется с возрастом, отражая развитие мозговых структур и совершенствование нервной деятельности. Поэтому интерпретация детской ЭЭГ гораздо сложнее, особенно при наличии патологии.

ЭЭГ - это запись биоэлектрической активности коры больших полушарий, но на эту активность накладываются мощные влияния активности ствола мозга, лимбической системы и других мозговых структур. Поэтому специалисту важно выделить из сложного волнового спектра именно "поломку" - патологию определенной структуры. Активность мозга сильно зависит от качества кровоснабжения различных его областей, что тоже необходимо учитывать.

3. Проверка гипервентиляции.

4. Ультразвуковое исследование артерий головного мозга.

5. Ультразвуковое исследование артерий шеи.

6. Допплеровская сонография (ультразвуковая эхография).

Допплерография - метод исследования сосудов шеи (экстракраниальная допплерография) и магистральных сосудов головного мозга (транскраниальная допплерография). У взрослых основные проблемы с кровотоком возникают чаще всего в каротидном бассейне (бассейне сонных артерий). У детей же там практически не бывает патологий. Основные проблемы у них связаны с позвоночными артериями (вертебробазилярный бассейн), которые почти всегда страдают во время родов. Более того, у детей иные скорости кровотока, причем они меняются по мере роста ребенка. И глубина залегания магистральных сосудов у детей не такая, как у взрослых, и тоже меняется с возрастом.

У малышей задержка развития речи, дефекты артикуляции почти всегда связаны с нарушением кровотока в вертебробазилярном бассейне. Расторможенное поведение, гиперактивность детей двух-пяти лет, повышенная капризность, утомляемость чаще всего связаны с венозным застоем в этом бассейне.

У дошкольников очень часты заикание, проявления астенических состояний с повышенной утомляемостью, снижением памяти и внимания.

У школьников с дислексией и дисграфией всегда выявляются нарушения кровотока, при этом нарушения могут быть негрубыми, слабо выраженными. Однако именно эти нарушения и приводят к "школьным" проблемам.

7. Цветная допплеровская сонография.

Нейросонография (или УЗИ мозга) - безвредное, безопасное, надежное и дешевое ультразвуковое исследование "картинки" мозга.

Проводится с помощью секторальных датчиков различной частоты как через родничок, так и через височное окно у детей старше одного года.

Методика позволяет в амбулаторных условиях, без применения наркоза, который необходим при проведении компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии, получить данные о состоянии головного мозга ребенка.

Хорошо определяются размеры желудочков мозга, состояние сосудистых сплетений, наличие кист в них, успешно проводится контроль при лечении, например, гидроцефального синдрома у детей.

8. Транскраниальная допплеровская сонография

МРТ / КТ головы

С помощью компьютерной томограммы возможно обследование всей артериальной системы - от основания черепа до колен. Обследование проводится амбулаторное и длится не более 10 минут. Циркулирующая в сосудах кровь не задерживает рентгеновские лучи, и, чтобы сосуд стал виден на рентгеновских снимках, в кровь необходимо ввести йодоседаржащее контрастное вещество.

Преимущества метода:

Неинвазивный метод обследования без опасности последующего кровотечения, без применения катетера;

Обследование всей артериальной системы за один приём;

Время обследования - 10 минут.

Недостатки:

Несколько повышенное облучение (немного выше, чем годовая естественная норма облучения);

Не предполагает параллельного лечения при стенозах артерии - в этих случаях необходимо дополнительное вмешательство.

9. Акустически вызванные потенциалы ствола мозга.

Вызванные потенциалы (ВП)

Прежде всего, это методика стволовых слуховых вызванных потенциалов (АСВП), применяемая для оценки слуха и работы ствола головного мозга.

Методика акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) позволяет оценить нарушения функций ствола головного мозга, что, в частности, у грудных детей проявляется в виде миатонического синдрома (диффузное снижение мышечного тонуса), нарушения рефлекса сосания и глотания и т.д. У детей дошкольного и школьного возраста со "школьными" проблемами, т.е. повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушения обучения чтению и письму, выявляются нарушения функции ретикулярной формации ствола.

В Великобритании АСВП применяют для диагностики нарушений слуха у детей младшего возраста.

Для объективной оценки когнитивной функции в настоящее время используют (правда, чаще всего только в научных целях) методику вызванных когнитивных потенциалов (исследование волны П-300). Через наушники ребенку подают различные сигналы (привычные, часто повторяющиеся, и новые, подающиеся в случайном порядке). По результатам усредненной электроэнцефалограммы высчитывают параметры когнитивной волны П-300. Латентный период, то есть время, которое требуется мозгу для ответа на новую информацию, составляет в норме около 300 миллисекунд (позитивная волна - 300 миллисекунд), поэтому волна и названа П-300.

Если мозг человека медленно реагирует на новую информацию, то время возникновения когнитивной волны П-300 удлиняется, когнитивный комплекс выражен слабее, его амплитуда меньше. Амплитуда также уменьшается, если уровень непроизвольного внимания у ребенка снижен, если снижена концентрация внимания, что встречается очень часто.

Приборное исследование П-300 абсолютно объективно. От ребенка не требуется желания сотрудничать, не важно, устал он или нет, при этом на получение результата не нужно тратить несколько часов. Ребенок сидит в наушниках, а компьютер фиксирует способности его мозга и выдает точный результат.

Скрининг-миография (ЭМГ, ЭНМГ).

Скрининг-миография всего за 10-15 минут дает возможность посмотреть состояние мозгового ствола и спинного мозга справа и слева. Так, с помощью глобальной электромиографии можно оценивать и прогнозировать развитие у грудного ребенка нейроортопедической патологии - косолапости, "врожденного" вывиха бедра, леворукости, сколиоза, непропорционального развития мышечной системы. Проблемы расстройств мочеиспускания (энурез, ночной энурез) и дефекации (энкопрез) также часто бывают связаны с патологией центров регуляции, также находящихся в спинном мозге. Этот метод дает полезную информацию при патологии шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, часто встречающейся на практике.

Компьютерная подометрия (компьютерная барометрия, подометрия)

Компьютерная подометрия позволяет оценить не только рельеф стопы, но и распределение нагрузок в статике и динамике. Исследование проводится с помощью платформы израильской фирмы, обладающей высоким разрешением и чувствительностью. От классической подометрии методика отличается тем, что появляется не только оценить визуально рельеф стопы, но и распределение нагрузок по поверхности. А это, возможно, является более важной информацией.

Нейроэнргометрия

Нейроэнргометрия использается для оценки метаболизма головного мозга. Методика проста, безболезненна. Позволяет оценить уровень метаболизма головного мозга в покое и во время активной деятельности (счет, чтение). Эффективна при оценке любых патологий, связанных с нарушением метаболизма (ацидогенные процессы, митохондриальные патологии и пр.)

10. Заключительная беседа с врачом, обсуждение результатов обследования, лечебно-профилактические рекомендации.

В характеристику неврологического статуса новорожденного ребенка входит состояние тонуса мышц и двигательной актив­ности, оценка безусловных рефлексов, отсутствие или наличие признаков, свойственных поражению черепных нервов, способ­ность к самостоятельному сосанию и элементы эмоционального тонуса на этой стадии развития.

Данные клинического осмотра дополняются акушерским анамнезом, характером родов и нейросонографическим исследо­ванием. Первичная неврологическая оценка в дальнейшем может быть изменена, характеризующие ее симптомы могут оказаться кратковременными и быстро исчезнуть или, наоборот, появиться позднее после короткого или длительного латентного периода.

Эталоном нормы является здоровый доношенный ребенок, неврологический статус новорожденных недоношенных детей рассматривается в соответствии с их сроком гестации, во многом определяющей их неврологическую зрелость.

Осмотр ребенка при оценке неврологического статуса производится на пеленальном столике, в условиях оптимального температурного режима. Это относится ко всем весовым категориям, включая и детей с весом 750-1000 г. Мы не являемся сторонниками осмотра детей непос­редственно в инкубаторе, так как это ограничивает качество осмотра, но это не распространяется на детей, находящихся на ИВЛ.

Состояние тонуса мышц определяет позу ребенка. Для здорового доношенного новорож­денного с первых дней жизни характерно флексорное положение конечностей: ноги согнуты в тазобедренных, колен­ных суставах, бедра отведены в стороны, руки обычно приведе­ны к туловищу и согнуты в локтях. Разгибание конечностей за­труднено от умеренного до более выраженного, что отражает их физиологический гипертонус.

Физиологический гипертонус разной интенсивности сво­йствен всем доношенным новорожденным, он выражен уже при рождении ребенка, в возрасте 3-4 недель начинает постепенно уменьшаться и к 2 месяцам полностью исчезает.

Отсутствие физиологического гипертонуса на первой неделе жизни свидетельствует о неврологических отклонениях от нор­мы и нуждается в уточнении генеза этих нарушений.

Патологический гипертонус конечностей в неврологическом статусе новорожденного, как результат гипоксического, травматического или другого вида поражения го­ловного мозга, также может быть выражен с первых дней жизни или появляться позднее, в возрасте 2-3 недель, когда его еще можно спутать с физиологическим гипертонусом. Однако, в отличие от последнего, он имеет тенденцию к прогрессированию и сочета­ется с другими неврологическими симптомами (скрещивание го­леней, запрокидывание головы, снижение рефлекса Моро). В анамнезе этих детей есть указания на патологическое течение бе­ременности или на травматизацию в родах.

Тонус верхних конечностей определяется по трем позициям: сгибание, разгибание в локтевых суставах, отведение рук в сто­роны, поднятие рук вверх. Более низкий тонус отмечается при сгибании и разгибании рук, более высокий - при отведении их в стороны.

Тонус кистей определяется путем фиксирования предплечья ребенка и «подбрасывания» кисти вверх.

Тонус нижних конечностей при оценке неврологического статуса новорожденного определяется путем сгибания и разгибания ног в коленных, тазобедренных суставах, разведе­нием бедер. Кроме того, оценивается положение конечностей, вытянутые ноги при отсутствии их вялости свидетельствуют о преобладании экстензоров, а расположении руки вдоль тулови­ща- о ее гипотонии.

Двигательная активность у маловесных недоношенных де­тей определяется при наблюдении за их поведением в инкубато­ре, где они лежат обнаженными, и их активность (пассивность) хорошо видна. Желательно оценивать активность ребенка в раз­ных позах: на спине и на животе.

Дополнительно о двигательной активности судят во время оценки неврологического статуса новорожденного, поочередно разводя, отводя и разгибая руки и ноги, и задерживая их в этой позе около 5 с. Застывание в позе свидетельствует о локализованной или общей гиподинамии.

В целом, даже у детей с весом 750-1000 г и сроком гестации свыше 26-27 недель без сопутствующих тяжелых патологических состояний, двигательная активность отмечается уже на первой неделе жизни.

Гиподинамия отражает не только поражение ЦНС, но и сопу­тствует тяжелой соматической патологии.

Повышенная двигательная активность, кратковременная или более продолжительная с избыточным движением конечностей и передвижением по инкубатору не является редкостью и может наблюдаться у детей с весом 900-1500 г, свидетельствуя о гипоксическом или геморрагическом поражении ЦНС.

При повышенной двигательной активности следует обращать внимание на их характер. Движения, напоминающие картину езды на велосипеде, в виде вращения педалей, греблю или плава­ние, относятся к эквивалентам судорог.

Легкий тремор и единичные вздрагивания в первые 2-3 дня жизни можно рассматривать как вариант нормы неврологического статуса новорожденного.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Развитие ребенка первого года жизни происходит в определенных временных рамках. Ко второму месяцу жизни ваш ребенок хорошо держит голову, следит за предметом, гулит, улыбается; в 3-3,5 месяца – переворачивается на бочок; в 4,5-5 – осуществляет поворот со спины на живот, берет игрушки; в 7 месяцев – сидит, ползает с 8, в 10-11 – встает у опоры и начинает самостоятельно ходить до полутора лет.

В целом по общепринятым представлениям – отсутствие темповой задержки развития важный показатель здоровья. Но бывает и так, что при относительно неплохом психомоторном развитии возникают некоторые нарушения в общей гармонии движений, «дискомфорт», который настораживает внимательных родителей. Диапазон жалоб очень широк – от стойкого наклона головы в одну сторону с 1,5-2 месяца до значительной ассиметрии в движениях, нарушения походки после года. Конечно, грубые аномалии выявляются уже в роддоме. Например, врожденная мышечная кривошея, поражения нервов плечевого сплетения (ручка малыша «вялая», разогнута во всех суставах, приведена к туловищу), врожденная деформация стоп и т. п.

Многие другие заболевания нервно-двигательной системы, как правило, диагностируются на протяжении первого года жизни, обычно при тесном сотрудничестве невролога и ортопеда. Поэтому сейчас даже пытаются выделить нейроортопедию как самостоятельную область в медицине.

Раннее распознавание нейроортопедических проблем, нарушений в развитии костей и функций суставов очень существенно, так как по мере роста и развития ребенка проявление этих состояний может усиливаться и соответственно – больше лечебных мер потребуется, чтобы справиться с болезнью.

Первое обследование происходит, в среднем, от 1,5 до 3 месяцев. Этот осмотр «фундаментальный». Тщательно собираются сведения о течении беременности и родов, оцениваются жалобы, ребенок осматривается (не удивляйтесь, что сам осмотр занимает не так много времени – здесь длительность может утомить ребенка и угнетать его ответные реакции). Если возникают подозрения на нарушения в двигательной сфере, то при последующем осмотре (например, через 1 месяц) – самое главное, понять, усугубляются ли эти признаки. К тому же часто нам помогают и дополнительные инструментальные методы диагностики – УЗИ шейного отдела позвоночника и головного мозга, УЗИ тазобедренных суставов, рентгенография (по строгим показаниям), электронейромиографическое исследование (анализ активности мышечных и нервных волокон). Но еще раз повторяю, что многие аномалии формы тела и функций движения у маленького ребенка диагностируются четко и окончательно путем сравнения в динамике.

Остановимся на основных моментах: «на что обратить внимание?» (частый вопрос родителей). Очень трудно дать ответ в простой форме, но, чтобы было понятно, пусть звучит так:

• положение туловища
• объем движений
• наличие асимметрии в двигательной сфере.

Приведу примеры.

Когда малыш лежит на спине – его голова предпочтительно повернута в одну сторону (вынужденное положение?) В норме – голова по отношению к средней линии туловища меняется попеременно, может быть слегка согнута к груди.

Плечики малыша симметричны с двух сторон. У ребенка до 3-х месяцев предплечия могут быть слегка согнуты, кисти сжаты в кулачок, это норма. Но если при подтягивании за ручки, можно чувствовать ослабление сгибания с 2-х сторон или снижение мышечной силы на одной стороне – это нормой уже не является.

Так же обращаем внимание на ножки ребенка – не согнуты ли они сильно в тазобедренных и коленных суставах, нет ли сильного сопротивления при переодевании, пеленании, или наоборот – отмечается вялость, слабость, «переразгибание».

Вот малыш начинает переворачиваться и постоянно на один бочек (как – будто щадит другую половину тела). Берет игрушки смелее и четче одной рукой (другая «отстает»). Особенно это хорошо заметно после 5,5 – 6 месяцев.

Многим известна «поза фехтовальщика» (зависимость мышечного тонуса от поворота головы) – разогнута одна ручка и приподнята ближе к лицу, одновременно другая согнута, разница в ногах слабее, но тоже есть. В норме этот рефлекс исчезает в период от 4 до 6 месяцев жизни. Длительная его сохранность выходит за рамки нормы.

Когда малыш лежит на животе – в 4 месяца верхняя часть туловища опирается на предплечья и раскрытые ладони, ножки разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах. К 6-ти месяцам, ножки уже разогнуты полностью. При патологии эти временные рамки значительно нарушаются.

Если грудного ребенка ставить вертикально, поддерживая «подмышки», то в 4-5-6 месяцев ножки могут быть разогнуты, и ребенок «стоит» на кончиках пальцев. Но к концу 6-7 го месяца ребенок уже опирается на всю стопу. Если же имеется переразгибание нижних конечностей со значительным их приведением, способность «стоять» на кончиках пальцев после 8 месяцев сохраняется – это симптомы заболевания.

Ребенок сидит, но мы видим, что это требует большого напряжения мышц-разгибателей – нас настораживает такая поза.

Очень ярко выглядит реакция «готовность к прыжку» (или реакция «реакция парашютиста» - прочитала в одной немецкой методичке). Она же реакция опоры верхних конечностей.

Взрослый держит ребенка за бедра и дает возможность «падать» вперед верхней части туловища. Ребенок «падает» на вытянутые ручки, в большинстве случаев с раскрытыми ладошками. В норме, проверяя это к 10-11 месяцам.

Можно многое перечислять в деталях, но основное, что надо понимать – реакции удержания туловища, реакции равновесия, четкие, целенаправленные движения, должны формироваться в определенной последовательности.

И вот наступает главное достижение ребенка – он пошел! Не только окреп его скелет и мышцы, но и ум дозрел, появилась потребность расширить границы своего «кругозора». Когда он самостоятельно, без поддержки пройдет метров 20-30 – оцениваем походку и если все хорошо, не ограничиваем потребность ходить, бегать, лазать, не забывая о постоянном чутком контроле (профилактика травм).

В дальнейшем здоровому малышу осмотры невролога и ортопеда потребуются на более 1 раза в год.

Ему предстоит теперь осваивать сложные двигательные навыки, во многом сознательно учится красоте и ловкости движений.