Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных. К ним относятся предагональное состояние, агония, клиническая смерть.

Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющееся их урежением). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. При внезапной остановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует. При постепенном умирании на фоне многих хронических заболеваний он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5–10 сек до 3–4 мин и сменяющейся агональным периодом (агонией).

Предагональное состояние отличается затемненным или спутанным сознанием, бледностью кожных покровов и резко выраженным акроцианозом, свидетельствующим о нарушении кровообращения. Глазные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс нитевидный или не прощупывается, артериальное давление не определяется.

Агония характеризуется отсутствием сознания, арефлексией. Пульс с трудом определяется только на сонных артериях. Тоны сердца резко приглушены, наблюдается брадикардия. Дыхание аритмичное, поверхностное. Зрачки начинают расширяться. Агональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть характеризуется отсутствием дыхания, сердечной деятельности; зрачки у больных широкие, на свет не реагируют.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что после остановки сердечной деятельности и дыхания в тканях еще некоторое время сохраняются минимальные обменные процессы, которые длятся 5-6 мин. В этот период прекращается деятельность клеток центральной нервной системы. Раньше погибают филогенетически новые клетки коры головного мозга. Подкорковые образования, в которых локализованы центры дыхания и кровообращения, более стойки к гипоксии и чаще поддаются реабилитации. Длительность клинической смерти зависит от продолжительности предагонального состояния и агонии состояния: чем они продолжительнее, тем глубже и необратимее проявления клинической смерти. Клиническая смерть переходит в биологическую, при которой биологические процессы в организме полностью прекращаются. Реанимационные мероприятия в период биологической смерти неэффективны. На ранних этапах все виды смерти определяет следующая триада признаков: отсутствие дыхания (апноэ), остановка кровообращения (асистолия) и выключение сознания (кома). Из-за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (трупные пятна, окоченение).

Диагноз полной остановки спонтанного дыхания ставят визуально по отсутствию дыхательных экскурсий. Нельзя тратить время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических и легких предметов. Визуальная диагностика апноэ требует от реаниматолога предельной внимательности.

При проведении реанимации надо как можно быстрее: 1) восстановить проходимость дыхательных путей, 2) начать искусственную вентиляцию легких, 3) приступить к массажу сердца.

Восстановление проходимости дыхательных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий. Больного следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа в гортань и трахею. В ходе оживления для предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками. К туалету ротоглотки приступают после одно-, двукратной попытки произвести искусственную вентиляцию легких, когда убеждаются в том, что там имеется какое-то содержимое, препятствующее инсуфляции воздуха. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей.

Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей хорошо использовать воздуховоды (трубка Сафара). С целью введения воздуховода рот больного раскрывают пальцами, а трубку продвигают к корню языка ротационным движением.

Искусственную вентиляцию легких начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество искусственной вентиляции легких по одному из экспираторных типов (изо рта в рот, изо рта в нос) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (способы Сильвестра, Шеде и др.). В основе искусственной вентиляции легких под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути больного. Произведя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха нос больного закрывают своей щекой или рукой. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек (12 циклов за 1 мин). Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.

При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно охватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух.

Применение дыхательного меха (мешка Амбу) улучшает физиологическую основу искусственной вентиляции легких, а также ее гигиеническую сторону. При удержании "тугой маски" одной рукой большой палец реаниматора располагается в области носа, указательный – на подбородке, остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади с тем, чтобы закрыть под маской рот больного.

На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности.

Главный симптом остановки сердца, на который ориентируются, – отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса приступают после первых трех искусственных вдохов. Его отсутствие сигнал к началу закрытого массажа сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого – в малый круг кровообращения. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным только при одновременной искусственной вентиляции легких. Для проведения массажа реаниматор, располагаясь с любой стороны от больного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на 2 поперечных пальца (3–4 см) выше мечевидного отростка. Глубина прогиба грудной стенки 4–5 см, частота не менее 60 сжатий в минуту. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний воздуха производится 15 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция–массаж составляет 1: 5. С появлением отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, продолжая одну искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтанного дыхания.

Эффективность реанимационных мероприятий контролируют не реже одного раза в минуту. Кроме появления пульса на сонных артериях при эффективности мероприятий появляются сужение зрачков, уменьшение бледности и цианоза.

Если имеется соответствующая медицинская аппаратура и лекарственные препараты, то проведение непрямого массажа сердца дополняют внутрисердечным введением 1 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической дефибрилляции сердца, которая осуществляется серией последовательных разрядов импульсного тока. Начинают при напряжении 3500 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 6000 В.

При неэффективности (отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, отсутствие самостоятельного дыхания) реанимационные мероприятия прекращают через 20–25 минут после начала. Прогноз сложен, если кровообращение восстановлено, продолжается искусственная вентиляция легких, но сознание отсутствует (глубокая кома), и нет условий для регистрации и квалифицированной оценки электроэнцефалограммы. На ранних этапах оживления трудно говорить о "мозговой смерти" у таких больных, хотя в большинстве случаев речь идет о полной декортикации и утрате перспектив к социальной реабилитации.

Самым частым осложнением закрытого массажа сердца является перелом ребер и грудины. Их особенно сложно избежать у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой (ригидной). Реже встречаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, селезенки, желудка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Виды реанимационных отделений, функционирующих в современных лечебных

учреждениях (определите число видов и выберите общеупотребимые названия

каждого из них):

а) реаниационные отделения общего профиля

б) реанимационные отделения смешанного профиля

в) послеоперационные отделения реанимации и интенсивной терапии

г) реанимационные отделения для оказания помощи при терминальных состояниях

д) специализированные реанимационные отделения

Варианты ответа: 1 а б, 2 а в д, 3 а б в г, 4 в г, 5 б г д.

2. Что из перечисленного оборудования обязательно должно иметь отделение

реанимации?

а) система для мониторного наблюдения за важнейшими функциями органов

дыхания и кровообращения

б) аппараты для искусственной вентиляции легких и наркоза

в) дефибрилляторы

г) компьютерный томограф

д) физиотерапевтические лазерные аппараты

Варианты ответа: 1 а б в, 2 а б г, 3 в г д, 4 б г д, 5 а г д.

3. Какие правила в работе реанимационных отделений (укажите все правила)

надо соблюдать для профилактики развития у больных инфекционных

осложнений?

а) сотрудники отделения должны не менее 2 раз в год подвергаться обследованию

на бациллоносительство

б) необходим постоянный бактериологический контроль воздуха помещений

отделения

в) необходимо максимальное ограничение посещения отделения лицами,

не являющимися его сотрудниками

г) должна быть обеспечена непрерывность наблюдения за больными, включая

мониторное слежение за важнейшими физиологическими функциями

д) должна регулярно проводиться дезинфекция всего оборудования отделения

Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б в, 3 а б в д, 4 б в д, 5 а в д.

4. Основным элементом специального ухода за больными, которым

осуществляется искусственная вентиляция легких через интубационную

трубку, является:

а) изменение положения тела больного каждые 2 часа

б) тщательный туалет трахеобронхиального дерева

в) протирание кожи дубящими веществами

г) пассивная гимнастика

д) профилактика высыхание роговицы (закапывание в глаза вазелинового или

персикового масла)

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

5. Какой должна быть температура растворов, вводимых в сосудистое русло

больного реанимационного отделения?

в) комнатной

г) блзкой к нормальной температуре человеческого тела

6. Какое положение в постели надо придать больному, находящемуся в

коматозном состоянии:

а) на спине

б) на боку

в) на животе

г) полусидя

д) положение «лягушки»

Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

7. Какие из перечисленных методик (укажите все) применяются при лечении

больных в условиях реанимационного отделения?

а) искусственная вентиляция легких

б) гемодиализ

в) гемосорбция

г) гипербарическая оксигенация

д) плазмаферез

Варианты ответа: 1а, 2б в г, 3а б в, 4г д, 5а б в г д.

8. К терминальным состояниям относят:

а) предагональное состояние

б) агонию

в) клиническую смерть

г) биологическую смерть

д) все перечисленные состояния

Варианты ответа: 1а б г, 2а б в, 3б г, 4 б в г, 5д.

9. Как называется состояние, характеризующиеся отсутствием

сознания, арефлексией, с трудом определяющимся пульсом на

сонных артериях, поверхностным дыханием?

а) агония

б) предагональное состояние

в) клиническая смерть

г) травматический шок

д) анафилактический шок

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5г д.

10. Клиническая смерть характеризуется:

а) отсутствием сознания

б) отсутствием дыхания

в) отсутствием сердечной деятельности

г) нитевидным пульсом на крупных артериях

д) патологическими ритмами дыхания

Варианты ответа: 1 а г, 2 а д, 3 г д, 4а б в, 5 а г д.

11. Как определить остановку спонтанного дыхания?

а) визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки

б) аускультацией легких

в) поднести ко рту зеркало

г) поднести ко рту металлический предмет

д) выполнить спирографию

Варианты ответа: 1а, 2а б, 3в, 4в г, 5д.

12. При проведении реанимации надо как можно быстрее:

а) восстановить сознание

б) восстановить проходимость дыхательных путей

в) начать искусственную вентиляцию легких

г) приступить к массажу сердца

д) катетеризировать вену

Варианты ответа: 1а, 2а б в г, 3б в г, 4в г д, 5а д

13. Искусственную вентиляцию легких при реанимации начинают

а) восстановления проходимости дыхательных путей

б) восстановления деятельности сердца

в) восстановления сознания

г) восстановления мышечного тонуса

д) появления роговичных рефлексов

Варианты ответов: 1а, 2а б, 3в г д, 4г, 5д.

14. Каким способом следует проводить искусственную вентиляцию

легких при реанимации?

а) способом Сильвестра

б) способом Шеде

в) изо рта в рот

г) изо рта в нос

д) любым способом

Варианты ответа: 1а, 2б в, 3 в г, 4 а в г, 5д.

15.Искусственная вентиляция легких при реанимации проводится с

частотой:

а) 5 раз в минуту

б) 12 раз в минуту

в) 16 раз в минуту

г) 20 раз в минуту

д) 24 раза в минуту

16. Где реаниматолог располагает ладони при непрямом массаже сердца?

а) слева от грудины в 4 межреберье

б) в области нижней трети грудины

в) под мечевидным отростком

г) в середине грудины

д) в любом месте

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

17.Частота закрытого массажа сердца при проведении реанимационных

мероприятий составляет:

а) 30 сжатий в минуту

б) 45 сжатий в минуту

в) 50 сжатий в минуту

г) 60 сжатий в минуту

д) 70 сжатий в минуту

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

18. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то

соотношение вентиляция-массаж составляет:

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

19. Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то

соотношение вентиляция-массаж сердца составляет:

Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.

20. Непрямой массаж сердца может дополняться внутрисердечным введением:

а) преднизолона

б) сердечных гликозидов

в) анальгетиков

г) адреналина

д) хлористого кальция

Варианты ответа: 1 а, 2 б г, 3 а б в, 4 г д, 5 а д.

21. Величина напряжения последовательных разрядов импульсного тока

при электрической дефибриляции:

в) 2000-3000 В

г) 3500-6000 В

д) любое напряжение

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

22. Как часто проверяют эффективность реанимационных мероприятий?

а) раз в минуту

б) раз в 2 минуты

в) раз в 5 минут

г) раз в 10 минут

д) раз в 15 минут

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

23. Как долго продолжаются реанимационные мероприятия при их

неэффективности?

г) 20-25 мин.

Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

2. Особенности реанимационных мероприятий при острых экзогенных отравлениях. Общие принципы оказания неотложной помощи

3. Терминальные состояния вызванные утоплением, электротравмой

4. Тепловой и солнечный удар. замерзание.

1. Общее понятие терминальных состояний.

Терминальные состояния - это состояния, пограничные между жизнью и смертью. Изучение крайних этапов жизни подтверждает мысль о том, что процессы умирания обратимы, когда погибает еще жизнеспособный организм, и что возможно предупредить и лечить состояния агонии и клинической смерти. К примеру крайние стадии шока, массивные кровопотери по мере их развития приобретают черты, характерные для терминальных состояний. Эти формы патологических процессов приобретают все больший удельный вес в статистике терминальных состояний. Поэтому знание как общих закономерностей течения процессов при терминальных состояниях, так и течение процессов при конкретных патологических нарушениях, вопросов оказания экстренной помощи при развитии этих терминальных состояний необходимо медицинским работникам всей специальностей для своей повседневной деятельности, а также с целью более широкого распространения приемов реанимации среди населения.

Реанимация - это комплекс специальных реанимационных мероприятий, которым в первую очередь относятся искусственное дыхание, массаж сердца, электрическая дефибрилляция сердца и др. мероприятия, направленные на лечение

больных, находящихся в терминальных состояниях.

К терминальным же состояниям относят все стадии умирания и начальные стадии постреанимационного периода. Умирание может быть следствием развития любого заболевания или тяжелой травмы. Умирание представляет собой процесс прогрессирующего угнетения жизненных функций организма и распада систем. Он не может быть приостановлен собственными силами организма и без помощи извне приводит к смерти.

Процесс развития терминального состояния наряду с особенностями, зависящими от вида патологии, имеет общие закономерности, характерные только для терминального состояния, как своеобразной патологической формы. Таким общим патологическим фактором, определяющим развитие умирания, независимо от причины последнего всегда является та или иная форма гипоксии. При этом если начало умирания может быть вызвано одной из форм гипоксии в чистом виде, то при дальнейшем развитии умирания гипоксия приобретает смешанный характер, с преобладанием циркуляторных нарушений.

Течение процесса умирания и последовательность угасания функций основных органов и систем в значительной степени зависит от того, что раньше поражает патогенный фактор-дыхание или сердце. При первичном поражении сердца раньше всего выявляются признаки сердечной недостаточности и лишь затем развивается дыхательная недостаточность и поражение мозга. Во всех остальных случаях, когда причина умирания первично не затрагивает сердечную деятельность, гипоксия, вызывающая умирание, является следствием той или иной недостаточности дыхания - внешнего или внутреннего. В этом случае терминальная патология сердца выявляется после развертывания картины угасания функций центральной нервной системы. Причем в некоторых случаях (при механической асфиксии) сердечная деятельность может угаснуть после других основных жизненных функций организма, в частности после исчезновения самостоятельного дыхания. Подобное же наблюдается при первичном поражении мозга, причем раньше наблюдается нарушение внешнего дыхания и лишь вторично страдает деятельность сердечно-сосудистой системы. Исключением является нейрогенная остановка сердца.

В практической деятельности проблемой реанимации в настоящее время занимаются врачи фактически всех специальностей: терапевты, хирурги, анестезиологи, врачи скорой помощи, акушеры-гинекологи, педиатры, медицинские работники горноспасательных станций, станций спасения утопающих и др.

Основными этапами умирания являются: преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.

Преагональное состояние - этап умирания, характеризующийся резким снижением уровня артериального давления, сначала тахикардией и тахипноэ, затем брадикардией и брадипноэ, прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и стволовых рефлексов, нарастанием глубины кислородного голодания всех органов и тканей. Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой в дыхании, с которой обычно совпадает резкое замедление пульса вплоть до временной асистолии.

Агония - предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами, и носит примитивный, неупорядоченный характер. Наблюдающаяся во время агонии активация стволовых образований приводит к некоторому, кратковременному повышению артериального давления, восстановле­нию синусового автоматизма, повышению эффективности сердечных сокращений, усилению дыхания, которое имеет патологический характер и неспособно обеспечить необходимый газообмен. В некоторых случаях при агонии усиливается электрическая активность мозга и может кратковременно восстанавливаться сознание. Агональная вспышка жизнедеятельности очень кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций, т.е. клинической смертью. При умирании наркотизированного организма, особенно в условиях действия барбитуратов, агония может быть плохо выражена или полностью отсутствовать.

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью, это состояние, в котором находится организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых гипоксией органах и тканях еще не наступили необратимые изменения. Во время клинической смерти в организме происходит постепенное угасание обменных процессов. Продолжительность клинической смерти определяется временем, в течение которого в коре головного мозга не наступает необратимых изменений, при отсутствии дыхания и кровообращения. В какой-то степени деструкция клеток наступает с самого начала клинической клинической смерти, но даже после 5-6 минутной клинической смерти повреждения значительной части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма.

Практика подтверждает, что в обычных условиях срок клинической смерти у человека не превышает максимум 5-6 минут. Однако длительность клинической смерти в каждом случае зависит от вида, условий и продолжительности умирания, возраста и др. Наступающая вслед за клинической биологическая смерть представляется как необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.

Общая последовательность угасания жизненных функций организма при умирании зависит от его причины и быстроты развития. Закономерности угасания функций центральной нервной системы определяются степенью чувствительности к гипоксии разных отделов нервной системы. Вегетативная нервная система (ее бульбарные и спинальные центры, периферические ганглии и волокна) обладает относительной резистентностью по сравнению с цереброспинальной системой. Особенно чувствительными и легко ранимыми оказываются более молодые и высокоорганизованные образо­вания ЦНС (кора больших полушарий и кора полушарий мозжечка).

Угнетение функций коры головного мозга проявляется различными формами расстройства сознания (возбуждение, эйфория, оглушенность, сопор, кома). Быстрое развитие гипоксии вызывает почти мгновенное выключение сознания. При более медленном развитии гипоксии, в частности при кровопотере, может иметь место рефлекторная активация ЦНС. В этот период больные еще в сознании, но могут быть недостаточно ориентированы. Позднее происходит постепенное угнетение сначала коры, затем подкорковых отделов мозга с углублением расстройств высшей нервной деятельности.

Вслед за угасанием функций высших отделов ЦНС прекращается дыхание. В течение всего процесса умирания дыхание отражает функциональное состояние разных уровней ЦНС, которые принимают участие в его регуляции. В начале умирания происходит рефлекторное возбуждение дыхательного центра за счет рефлексов с сосудистых рефлексогенных зон. По мере углубления гипоксии деятельность дыхательного центра угнетается. В этой фазе могут развиваться различные виды периодического дыхания, основной причиной которых является гипоксическое поражение дыхательного центра.

Процесс угасания функций сердца имеет ряд специфических черт, независимо от причин его обусловивших. Основными причинами прекращения сердечной деятельности являются гипоксия, гиперкапния и метаболический ацидоз различной этиологии. Различают два вида прекращения сердечной деятельности: асистолия и фибрилляция желудочков.

Под асистолией понимается полное прекращение сокращений желудочков. Произойти она может внезапно (рефлекторно), при сохранившемся тонусе миокарда, и постепенно - при развитии его атонии. Чаще всего остановка сердца происходит в диастоле и очень редко в систоле. Асистолия, внезапная остановка сердца может произойти при таких манипуляциях, как экстракция зуба, тонзиллэктомия, паранефральная блокада, бронхоскопия. Внезапная остановка сер­дца может быть связана с проведением наркоза.

К внезапной остановке сердца предрасположены больные с лабильной нервной системой, эндокринными нарушениями, тяжелой интоксикацией, анемией. Развитию асистолии в ряде случаев предшествует брадикардия. При асистолии отмечается резкое снижение артериального давления, быстрым исчезновением пульса на магистральных сосудах и потеря сознания.

В основе внезапной асистолии часто лежит нервно-рефлекторная реакция вагусного происхождения, приводящая к торможению активности синусового узла. Обычно у здоровых людей рефлекторное торможение кратковременно и устраняется самопроизвольно. Однако при гипоксии, гиперкапнии, нарушениях метаболизма рефлекторная остановка сердца затягивается и становится опасной для жизни. В этих условиях снижается активность холинэстеразы, повышается чувствительность миокарда к ацетилхолину.

Чаще всего асистолия возникает у лиц страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, ваготонией, в преклонном возрасте у детей раннего возраста в повышением чувствительности сердца к импульсам, идущим по блуждающему нерву.

Фибрилляция желудочков связана с нарушением способности сердечной мышцы совершать координированные сокращения: вместо одновременных сокращений всего миокарда отдельные мышечные пучки сокращаются разрозненно и разновременно. Фибрилляция желудочков не способна поддерживать кровообращение.

Предвестниками наступления фибрилляции желудочков являются различные нарушения сердечного ритма, наиболее часто групповые экстрасистолы. Предварительной стадией фибрилляции является трепетание, при этом частота возбуждения примерно вдвое меньше, чем при фибрилляции.

Фибрилляция желудочков может наступить под влиянием различных неблагоприятных воздействий на сердце как экзо-, так и эндогенного происхождения: гипоксии, гиперкапнии, нарушения рефлекторной возбудимости сердца, отравления, различных раздражении сердца, наличия различных патологических изменений сердца. Опасность наступления фибрилляции возрастает при одновременном сочетании нескольких факторов. В практике фибрилляция желудочков иногда появляется как осложнение во время массажа сердца в результате его раздражения при наличии гиперкапнии и гипоксии миокарда.

Отмечается наступление фибрилляции при утоплении в пресной воде, что в значительной мере связано с повышением калия в крови, вследствие гемолиза, вызванного разведением крови пресной водой. При утоплении в мор­ской воде гемолиза не отмечается и фибрилляции желудочков не наблюдается.

Охлаждение организма ниже 26 градусов может также при вести к наступлению фибрилляции желудочков. В нарушении деятельности сердца при гипотермии большую роль играет ухудшение оксигенации крови. Фибрилляция желудочков может иногда наступить при диагностических процедурах, сопровождающихся механическими и химическими раздражениями сердца и других рефлексогенных зон.

Переливание крови в больших количествах также может вызвать фибрилляцию желудочков. Развитие фибрилляции в данном случае связано с нарушением соотношения ионов Са ++ и К + в крови в результате осаждения ионов кальция цитратной кровью, применяемой для переливания. Можно уменьшить вероятность возникновения фибрилляции путем переливания суспензии эритроцитов, разведенных в кровезамещающих растворах, вместо цитратной крови.

Виды прекращения сердечной деятельности зависят в основном от степени и характера нарушений проводимости сердца, поскольку эта функция и определяет степень координированности работы сердца.

Основным клиническим признаком остановки сердца и прекращения в организме кровообращения является отсутствие сознания, пульса на магистральных артериях, самостоятельного дыхания, резкое расширение зрачков, быстрое нарастание бледности и цианоза кожных покровов. В ряде случаев отмечается появление клонических и тонических судорог.

Ведущими терапевтическими мероприятиями при клинической смерти являются массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Артериальное нагнетание крови, внутрикардиальные инъекции адреналина, электростимуляция сердца являются дополнительными средствами, повышающими эффективность массажа сердца. Массаж сердца считается производительным, если артериальное давление поддерживается на уровне не ниже 60-70мм рт.ст., пальпируется пульс на сонных артериях, наблюдается сужение зрачков и порозовение кожных покровов. Если с помощью массажа удается поддерживать артериальное давление на указанном уровне, то могут восстановиться самостоятельное дыхание и глазные рефлексы.

При поддержании в организме достаточного кровообращения по мере уменьшения гипоксии отмечается восстановление синусового ритма и нормализация желудочковых комплексов.

Однако при длительном массаже сердца эффективность его уменьшается. Даже при достаточном артериальном давлении с 15-й минуты массажа снижается содержание кислорода в артериальной крови и уменьшаются щелочные резервы, к 30-й минуте эти изменения выявляются особенно резко.

Противопоказаниями к проведению наружного массажа сердца являются тяжелые травматические повреждения грудной клетки с множественными переломами ребер, кифосколиозы, резко выраженная ригидность грудной клетки.

Поскольку при непрямом массаже сердца оказывающий помощь должен обеспечить искусственную систолу и диастолу сердца, достигаемые в результате сжатия сердца между грудиной и грудными позвонками, то он обязан знать анатомические особенности строения грудной клетки, иметь представление о механизме" восстановления кровообращения, возможных ошибках и осложнениях. В отличие от искусственной вентиляции легких, неправильным применением которой трудно повредить больному, неумело выполненный массаж сердца, как правило, приводит к различным осложнениям (переломам ребер и ранению легких или сердца, перелому грудины, разрыву печени, селезенки, желудка). Практика показывает, что и люди без медицинского образования могут правильно и эффективно проводить непрямой массаж, но учить их должны хорошо подготовленные инструкторы - медики.

Результаты лечения остановки сердца во многом зависят от причин прекращения сердечной деятельности, а также от сроков клинической смерти, характера проводимого лечения и его продолжительности. Внезапная остановка сердца значительно легче поддается лечению, чем постепенное угасание сердечной деятельности с развитием атонии миокарда.

Исход оживления во многом определяется сроками клинической смерти. Чем раньше начаты лечебные мероприятия, тем меньше процент летальных исходов. Когда развитию асистолии предшествует длительный период гипотензии, лечение часто оказывается неэффективным даже после 1-3 мин. клинической смерти. При внезапной остановке сердца даже после 8-9 мин. прекращения кровообращения в организме иногда можно ожидать положительных результатов.

При клинической смерти, связанной с массивной кровопотерей первоочередной задачей является восполнение объема циркулирующей крови. Поэтому в комплекс реанимационных мероприятий наряду с массажем сердца и искусственной вентиляцией легких должна обязательно входить гемотрансфузионная терапия.

Устранение фибрилляции желудочков это проблема спасения жизни многих тысяч людей, том числе молодых и здоровых, у которых нарушение сердечной деятельности было вызвано случайной причиной: электротравмой, утоплением, и т.п. Успешная реанимация в этих случаях возможна при применении электрической дефибрилляции сердца. Но использование этого метода возможно только при наличии соответствующей подготовки врача, необходимого оснащения, как технического так и медикаментозного, и поэтому освещается в соответствующих разделах реаниматологии и кардиологии.

Техника наружного массажа сердца

Возникновение терминальных состояний, требующих немедленного оказания эффективной реанимационной помощи в течение первых минут после несчастного случая за пределами лечебных учреждений довольно частое явление. Анализ оказанной на месте происшествия помощи показывает, что лица немедицинских профессий, а нередко и медицинские работники до сих пор еще плохо владеют простыми, но эффективными приемами восстановления дыхания и кровообращения. В результате этого выживаемость больных и пострадавших, перенесших клиническую смерть во внебольничной обстановке находится на очень низком уровне. Поэтому чрезвычайно важное значение в наших условиях приобретает по возможности более широкое распространение приемов реанимации среди населения. В особенности среди лиц, которые по роду своей деятельности первыми оказываются на местах чрезвычайных происшествий (пожарные, работники милиции, ГАИ, спасательные формирования и др.) и имеют возможность и самое главное- время для оказания реанимационных мероприятий пострадавшим, до прибытия бригады скорой медицинской помощи. И это несомненно повысит вероятность выживания пострадавших, оказавшихся в состоянии клинической смерти. А знание этих мероприятий, умение применять их на практике чрезвычайно важно и обязательно, как для медицинских работников так и для сотрудников оперативных и спасательных служб.

Последовательности проведения непрямого массажа сердца можно одинаково эффективно учиться как на тренировочном манекене, так и на не наркотизированном человеке. Но в этом случае нужно категорически требовать соблюдения строжайшей дисциплины как со стороны проводящего массаж, так и со стороны "пострадавшего".

Искусственная вентиляция легких

Начальным этапом проведения ИВЛ является обеспечение проходимости дыхательных путей: очистить верхние дыхательные пути от инородных тел, слизи и пр., придать телу пострадавшего соответствующее положение - на спине, с запрокинутой головой, для восстановления дыхательных путей применить прием Сафара.

При проведении реанимационных мероприятий необходимо твердо усвоить, что ИВЛ без достаточно эффективного кровообращения не имеет смысла, и поэтому ее необходимо проводить одновременно с непрямым массажем сердца, придерживаясь соотношения: одно вдувание в легкие 4-5 надавливаний на грудину

2. Особенности реанимационных мероприятий при острых экзогенных отравлениях. Общие принципы оказания неотложной помощи.

Особенности оказания неотложной помощи при острых экзогенных отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих мероприятий:

ускоренного выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация);

срочного применения антидотной фармакотерапии, направленной на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается данным токсическим веществом;

применение общепринятых реанимационных мероприятий направленных на поддержание основных жизненных функций организма;

прекращение воздействия и удаление токсических веществ из организма.

При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд, проводимое независимо от состояния больного и от срока, прошедшего с момента начала интоксикации.

Необходимо помнить, что в состоянии глубокой комы происходит резкое замедление резорбции и в желудочно-кишечном тракте может задерживаться значительное количество токсического вещества, что приводит к пролонгированному или рецидивирующему течению заболевания. В коматозном состоянии, при отсутствии кашлевого рефлекса и ларингоспазма, с целью предотвращения аспирации рвотных масс, промывание желудка производится после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

При отравлениях прижигающими ядами промывание желудка через зонд в первые сутки является обязательным даже при наличии крови в промывных водах. У отравившихся прижигающими ядами противопоказано вызывание рвоты, а также введение слабительных для эвакуации яда из желудка, чтобы не вызвать повторного попадания в пищевод или дальнейшего продвижения в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта агрессивного яда. Для адсорбции токсических веществ, находящихся в желудочно-кишечном тракте применять активированный уголь внутрь (по 1 ст. ложке или 10 тал. карболена) до и после промывания желудка. Возможно раннее освобождение кишечника от токсического вещества посредством высоких сифонных клизм.

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вывести пострадавшего из пораженной атмосферы. Персонал должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмывание кожных покровов проточной водой.

При введении токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) их промывание водой с помощью клизмы, спринцевания и др.

При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств, местно применяется холод на 6-8 часов. Показано введение в место укуса или инъекции раствора адреналина 0,1 %-0,З мл, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсина.

Удаление токсических веществ из кровяного русла:

Метод форсированного диуреза основан на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (лазикс, фуросемид), способствующих резкому возрастанию диуреза. Метод показан при отравлениях водорастворимыми веществами, когда их выведение осуществляется преимущественно почками (отравления барбитуратами, метиловым спиртом, пахикарпином, гемолитическими ядами и др.). Метод включает три этапа: предварительная водная нагрузка, внутривенное введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Перед введением диуретика больным в течение 2-3 часов создают водную нагрузку путем внутривенного введения изотонического раствора и 5% раствора глюкозы в объеме 1-1,5л, компенсируя имеющуюся у больного дегидратацию. Одновременно в крови и моче определяется концентрация токсического вещества и электролитов. Больным вводится постоянный катетер, с целью измерения почасового диуреза и определения функциональной способности почек.

Мочевина в виде 30% раствора или маннитол 15% раствор вводятся внутривенно струйно в течение 10-20 мин. в количестве 1 г/кг веса больного. После введения диуретика продолжается водная нагрузка раствором в котором содержится 2,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия, 10 г глюкозы на 1 л раствора. Скорость введения раствора должна соответствовать скорости диуреза. Цикл по необходимости можно повторить через 4-5 часов.

Салуретик фуросемид вводят внутривенно в дозе от 40 до 200 мг после обычного периода водной нагрузки. В процессе лечения методом форсированного диуреза необходим постоянный контроль содержания электролитов в крови (калий, натрий, кальций) с последующей компенсацией обнаруженных наруше­ний.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами, метиловым и этиловым спиртами, гемолитическими ядами показано проводить ощелачивание крови. С этой целью капельно вводят от 500 до 1500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки, с одновременным контролем водно-щелочного равновесия.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, недостаточность кровообращения II-III степени), а также нарушения функции почек. У больных старше 50 лет эффективность метода значительно снижена.

Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" - эффективный метод лечения отравлений токсическими веществами, которые обладают относительно невысоким молекулярным весом, могут быстро и в значительных количествах растворяться в биологических средах организма, содержаться в крови в достаточно высоких концентрациях и непрочно связаны с белками и липидами. Эффективность раннего гемодиализа обусловлена способностью токсического вещества к диффузии из крови через мембрану в диализирующую жидкость. Он применяется в ранней стадии отравлений, когда яд определяется в крови, с целью его ускоренного выведения, а также в соматогенной стадии при развитии почечной недостаточности и гипергидратации организма.

Перитонеальный диализ осуществляется путем вшивания в брюшную стенку специальной фистулы, через которую с помощью полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят 2 л диализирующей жидкости состоящей из: хлорида натрия 6 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция 0,3 г, гидрокарбоната натрия 7,5 г, глюкозы до 70 г на 1 л дис­тиллированной воды. Через каждые 30 мин. производится замена жидкости. Эффективность перитонеального диализа повышается путем введения в брюшную полость 10 г маннитола на каждую вводимую порцию жидкости.

Перитонеальный диализ производится в течение длительного времени, до полного исчезновения токсического вещества из крови. При наличии симптомов отравления - отсутствие токсического вещества в диализате не может служить основанием для прекращения диализа.

Преимущество перитонеального диализа по сравнению с другими методами в том, что он сохраняет свою эффективность при перераспределении токсического вещества из кровяного русла в ткани. При коматозных состояниях введение жидкости в брюшную полость ограничивает экскурсию диафрагмы, поэтому диализ целесообразно проводить с применением ИВЛ, в полугоризонталь­ном положении. Перитонеальный диализ эффективнее при отравлениях веществами, способными в крови соединяться с белками и липидами а также у пожилых.

Операция замещения крови. Для замещения используется 4-5 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донорской крови или одногруппной резус-совместимой фибринолизной крови. Выведение крови у пострадавшего производится секцией большой поверхностной вены бедра. Переливание осуществляется под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в кубитальную вену. Скорость замещения 40-50 мл/мин.

Метод замещения крови как по скорости, так и по объему выводимых токсических веществ значительно уступает перечисленным выше способам.

Антидотная терапия: специфическая терапия при острых отравлениях проводится в следующих основных направлениях:

Воздействие на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте. Например, применение адсорбентов, осаждение нитрата серебра поваренной солью.

Воздействие на физико-химическое состояние яда в гуморальной среде организма. Например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ для образования растворимых соединений с металлами и ускоренного выведения их с мочой.

Изменение метаболизма токсических веществ или их замещение в биохимических реакциях близкими по химическому строению нетоксическими соединениями. Например, применение налорфина при отравлении морфином, этилового спирта при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем.

Использование фармакологического антагонизма в действии на одни и те же системы организма. Например, антагонизма между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином.

При терминальных состояниях, связанных с острыми отравлениями, наибольшее значение имеют антидоты являющиеся фармакологическими антагонистами ядов. Это обеспечивает их высокий непосредственный терапевтический эффект. Антидоты такого действия вводят в дозах, значительно превышающих принятые в фармакопее, т.к. их передозировка, как правило, менее опасна, чем их недостаточная доза.

Для воздействия на организм человека многих сотен токсических веществ характерно многообразие поражений различных органов и систем. Однако наиболее часто терминальное состояние развивается в результате:

Нарушения дыхания;

Сердечно-сосудистой системы;

Функции печени и почек.

В этих случаях применяется симптоматическая (посиндромная) терапия.

3 Терминальные состояния вызванные утоплением, электротравмой.

Патогенез и лечение терминальных состояний, вызванных утоплением.

Оживление утонувших занимает значительное место в практике реанимационной службы. Объясняется это большим числом умерших в результате утопления.

Если к этому добавить, что в результате утопления чаще всего погибают люди молодого возраста, то актуальность проблемы предотвращения наступления смерти по этой причине становится очевидной. Некоторые авторы сомневаются в возможности получения стойкого эффекта от реанимации при утоплении в случаях остановки кровообращения. На успех в реанимации можно надеяться лишь в том случае, если своевременно проводится патогенетическое лечение.

Смерть в воде может наступить не только от истинного утопления, когда вода попадает в дыхательные пути и легкие, но и в результате рефлекторной остановки сердца, от шока, вызванного холодной водой, от аллергического шока, от остро развившегося инфаркта миокарда, от вестибулярного раздражения, особенно при дефектах барабанной перепонки, от черепно-мозговой травмы, в результате ушиба при погружении в воду и др.

Причиной смерти может быть механическая асфиксия в результате затянувшегося ларинго- или бронхоспазма. По внешним признакам таких пострадавших относят к группе "цианотических утонувших", но они отличаются от истинно утонувших тем, что и в этих случаях в дыхательных путях и легких вода отсутствует или имеется в минимальном количестве.

Экспериментальные данные показали, что своевременно проведенная реанимация дает наилучший результат именно в случаях лечения терминальных состояний, обусловленных асфиксией без аспирации жидкости.

Чаще всего у утонувших помимо асфиксии рефлекторного характера имеет место тяжелое "отравление водой" (истинное утопление). Полагают, что такой сочетанный механизм развития терминального состояния имеет место более, чем в 80% всех случаев утопления.

Тяжесть и обратимость патологических процессов при этом во многом зависят от количества и качества аспирированной жидкости. Что касается количества аспирированной жидкости, то это, очевидно, в основном зависит от длительности процесса умирания под водой.

При наступлении скоропостижной смерти (остановки кровообращения) ок­ружающая организм вода может вовсе не быть аспирированной.

Основными задачами при реанимации являются поддержание в организме кровообращения оксигенированной кровью путем проведения искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и массажа сердца.

В связи с тем, что попадание в дыхательные пути даже небольшого количества жидкости может привести к развитию отека легких, искусственную вентиляцию легких и оксигенотерапию следует проводить и при сохранном, но неадекватном самостоятельном дыхании.

Высокая смертность при утоплении и характер возникающих при этом нарушений функций дают основание считать, что оказать эффективную помощь пострадавшим при этом виде умирания нелегко. Для спасения жизни утонувших необходимо с одной стороны, хорошо организовать этап взаимопомощи, а с другой -по возможности приблизить и ускорить включение в реанимацию специализированной помощи.

Патогенез и лечение терминальных состояний, вызванных электротравмой.

При поражении электрическим током может прекратиться работа сердца, а затем угаснуть и дыхание. При более сильном и длительном действии тока возможно одновременное прекращение работы сердца и остановка дыхания.

Наибольшую опасность для жизни при электротравме представляет ток силой свыше 100 мА, который может вызвать фибрилляцию сердца. Такой ток может возникнуть в организме при напряжении 110 В, а при особо низком сопротивлении тела - даже от 65 В. В случае контакта непосредственно с поверхностью грудной клетки фибрилляция сердца может наступить от переменного тока с напряжением 36 В и ниже.

Поражающее действие тока на сердце проявляется в течение 1-2 с, а при большей силе тока (1-5 А) -в течение десятых долей секунды. При кратковременном действии тока дыхание может продолжаться еще несколько минут после прекращения работы сердца. При поражении током высокого напряжения фибрилляция сердца может не наступить. Результатом такого поражения может быть прекращение дыхания при продолжающейся сердечной деятельности. Если немедленно не начать искусственное дыхание, то остановка сердца неминуема.

При быстром оказании помощи повреждения, вызванные непосредственным действием тока, могут быть сами по себе совсем незначительными и легко обратимыми. Но если это не сделано, то развиваются тяжелые нарушения, которые представляют собой не результат непосредственного действия тока, а вызываются отсутствием снабжения организма кислородом. Недостаток кислорода в организме наступает одинаково быстро как при остановке дыхания, так и при прекращении работы сердца. Достаточно прекращения одной из этих функций на 2-3 мин, как наступает состояние клинической смерти.

При внезапной смерти здорового человека, как это бывает при электротравме, помощь может быть эффективной даже спустя 8-10 мин после поражения. При несчастных случаях, вызванных электрическим током, прежде всего как можно быстрее нужно освободить пострадавшего от дальнейшего соприкосновения с током, а затем оказать медицинскую помощь. Оказание помощи пострадавшему после прекращения действия тока определяется его состоянием.

При отсутствии смертельного поражения (наличие дыхания и пульса)пострадавшего укладывают в постель и следят за тем, чтобы он соблюдал полный покой. Ни в коем случае ему нельзя оставаться на ногах и тем более пытаться продолжать работу.

Сохранение жизни непосредственно после поражения не исключает опасности последующего ухудшения состояния пострадавшего.

При отсутствии дыхания следует немедленно начать искусственную вентиляцию легких. Применявшиеся ранее в таких случаях ручные методы искусственного дыхания не обеспечивают поступления достаточного количества воздуха в легкие. Необходимо использовать искусственное дыхание "изо рта в рот" или "изо рта в нос", которое обеспечивает поступление в легкие до 1 л воздуха и более. Искусственное дыхание следует проводить до тех пор, пока не восстановится глубокое и ритмичное дыхание.

Не всегда удается оживить пострадавшего с помощью только искусственного дыхания. Причиной этому может быть неправильное или же запоздалое его проведение.

И в том и в другом случае может наступить вторичная остановка сердца вследствие асфиксии. Чаще всего безуспешность искусственного дыхания обусловлена первичным поражением сердца и наступлением фибрилляции желудочков.

Естественно, что при отсутствии работы сердца даже своевременно начатое и правильно проведенное искусственное дыхание само по себе недостаточно для оживления организма. В таком случае необходимо наряду с искусственным дыханием проводить наружный массаж сердца для искусственного поддержания кровообращения в организме до восстановления самостоятельной работы сердца с помощью электрической дефибрилляции. Мероприятия по оживлению следует продолжать до появления самостоятельного дыхания и работы сердца.

Восстановление сердечной деятельности узнают по наличию пульса при кратковременном (на 2-3 с) перерыве массажа.

Длительное отсутствие пульса при появлении других признаков жизни (начало самостоятельного дыхания, сужение зрачков, порозовение кожи) может служить указанием на наличие фибрилляции желудочков. В этом случае самостоятельная работа сердца может быть восстановлена путем дефибрилляции сердца. В предвидении такого осложнения машина скорой медицинской помощи должна быть вызвана без промедления во всех случаях электротравмы одновременно с началом оказания помощи на месте поражения.

Подготовка к дефибрилляции сердца не требует приостановки массажа и искусственного дыхания. Не прекращая эти мероприятия, подкладывают под левую лопатку пострадавшего один электрод от дефибриллятора, другой электрод берут за изолирующую рукоятку и, держа его в руке, ожидают зарядки конденсатора до необходимого напряжения (4000-4500 В), после чего равномерно и плотно прижи­мают электрод к области сердца (по левой сосковой линии между III и V ребром), приостанавливают массаж и искусственное дыхание и производят разряд дефибриллятора.

Эффект дефибрилляции сердца выражается в появлении самостоятельного пульса непосредственно после разряда или же в результате последующего продолжения массажа. В случае отсутствия эффекта производят следующий разряд при несколько большем напряжении (на 500В).

После восстановления деятельности сердца пострадавшего следует госпитализировать в отделение реанимации.

Доставка в больницу проводится со всеми предосторожностями, которые соблюдаются при транспортировке больных инфарктом миокарда.

4 Тепловой и солнечный удар. замерзание.

Тепловой удар возникает в результате увеличенной продукции тепла при затруднениях его отдачи. Тепло в организме образуется в тканях или приходит извне под влиянием высокой температуры окружающей среды или действия инфракрасных лучей. Отдача тепла происходит благодаря наличию разницы между температурой тела и окружающей среды. Облегчает ее испарение воды с поверхности кожи.

Вначале появляются поты, мучительная жажда, тошнота, слабость, головные боли и головокружения, затем беспокойство, рвота, оглушенность и полная потеря сознания, клонические судороги; кожа суха, пульс аритмичный, нитевидный, дыхание неровное, узкие зрачки, температура тела (в заднем проходе) доходит до 41-42 . Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра и недостаточности кровообращения. Летальность равна 15- 20%.

Солнечный удар - определенная разновидность теплового удара. Возникает он при непосредственном облучении, прежде всего головы или затылка, и приводит к изменениям в мозговых оболочках со склонностью к отеку мозга. Непосредственным результатом удара является нарушение теплового обмена организма.

Спасательная тактика при тепловом ударе состоит в том, чтобы по возможности быстро устранить перегревание тела, в первую очередь центральной нервной системы.

Для облегчения теплоотдачи следует перенести больного в более холодное и проветриваемое место, раздеть или разрезать одежду, обложить холодными примочками, на голову и на область крупных артерий положить лед, завернуть в мокрые простыни, при возможности натирать льдом до падения температуры тела приблизительно до уровня 38 . При сохраненном сознании - холодные напитки.

При недостаточности кровообращения применяют сердечные гликозиды и средства, воздействующие на периферическое кровообращение.

При нарушениях дыхания следует прежде всего начать вспомогательное или контролируемое дыхание, например с помощью аппарата Аmbu, лучше всего с добавлением кислорода. При отсутствии аппарата показан способ рот в рот.

При симптомах менингизма в случае солнечного удара можно очень осторожно выпустить 15-20 мл мозговой жидкости. При значительном обезвоживании рекомендуются холодные напитки. Находящимся в бессознательном состоянии вводят внутривенно 5%, раствор глюкозы в количествах, обусловленных степенью обезвоживания.

Всякая деятельность человеческого организма происходит наиболее четко при температуре тела 37 , а равновесие между продукцией тепла и теплоотдачей в организме поддерживают вегетативная нервная система и железы внутренней секреции. Патологические изменения в организме начинаются при температуре тела ниже 34 . Дальнейшее понижение температуры тела значительно ухудшает функциональную деятельность компенсаторных механизмов организма. Критическая граница охлаждения начинается с температур ниже 27 , а охлаждение до 24 приводит, обычно, к необратимым изменениям. Здоровый челове­ческий организм может длительное время переносить низкую температуру окружающей среды, увеличивая напряжение мышц и подвижность, усиливая обмен веществ, а одновременно сужая кожные сосуды для ограничения тепловых потерь через кожу.

Компенсаторные механизмы действуют до тех пор, пока мышцы сохраняют работоспособность и продуцируют тепло, а организм обладает достаточным запасом углеводов и жиров для энергетических целей. Разные организмы по разному реагируют на замерзание. Это зависит не только от утраты тепла, но и от скорости охлаждения. Медленное охлаждение легче переносится, чем резкое. Люди слабого телосложения хуже переносят охлаждение, чем люди мощного телосложения; увеличивает опасность одновременное ранение, потеря крови истощение и недоедание. Алкогольное опьянение увеличивает потерю тепла в связи с расширением сосудов и ухудшает прогноз.

При замерзании появляется вначале озноб, усиливается обмен веществ, увличивается кровяное давление, ускоряется пульс. Потом появляется слабость, чувство усталости и сонливость. Конечности цепенеют, кровяное давление падает, пульс и дыхание становятся редкими. В конце концов наступает ишемия мозга, потеря сознания, прекращается функция дыхания и кровообращения.

Лечение замерзших состоит прежде всего в подаче тепла извне - теплое помещение, подогретые одеяла, теплая ванна. До этого, следует проверить, нет ли местных отморожении. Кроме того, нужно ввести подкожно или внутривенно 1,5-5 мл кордиамина. Для возбуждения дыхательного центра вводят подкожно 0,01 лобелина.

Если у замерзшего обнаруживается очень значительное понижение температуры, влияние фармакологических средств в первом периоде спасательных мероприятий очень мало и введение их бесцельно. Прежде всего следует заменить отсутствующую дыхательную функцию искусственным дыханием с помощью аппарата Ambu или какого-либо другого оборудования, или посредством способа рот в рот. Хороший газообмен при сохраненном кровообращении и постепенное обогревание позволят дыхательному центру справиться с "управлением" дыхания. Рекомендуются также внутривенные капельные инфузии (температура жидкости должна быть равна 38-40) плазмы, декстрана, глюкозы или физиологического раствора хлористого натрия. Больным, которые в состоянии глотать, дают горячий кофе или чай.

3351 0

Реаниматология (от лат. re — вновь, anima — жизнь, дыхание) — наука, изучающая механизм смерти и методы оживления. Клиническая реаниматология тесно связана с физиологией, патологической анатомией, хирургией, терапией и другими специальностями.

Терминальные состояния

Установлено, что организм человека продолжает жить и после остановки дыхания и сердечной деятельности. В этих ситуациях прекращается поступление к клеткам кислорода, без которого невозможно существование живого организма, но различные ткани по-разному реагируют на отсутствие доставки к ним крови и кислорода, в связи с чем гибель их происходит не в одно и то же время.

Своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния.

Терминальные состояния могут быть следствием различных причин: шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, закупорки дыхательных путей или асфиксии, электротравмы, утопления, запаливания землей и т.д. В терминальном состоянии выделяют 3 фазы, или стадии: 1) предагональное состояние; 2) агония; 3) клиническая смерть.

В предагональном состоянии сознание больного еще сохраняется, по оно спутанное. Артериальное давление падает до пуля, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание поверхностное, затрудненное, кожные покровы бледные.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются, глазные рефлексы (роговичный, реакции зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания воздуха.

Клиническая смерть — кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью, продолжительность ее 3—6 мин. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов ист.

В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях и клиническая смерть переходит в биологическую, истинную.

Нарушения а организме при терминальных состояниях

При терминальном состоянии независимо от его причины в организме происходят общие изменения, которые затрагивают все органы и системы (мозг, сердце, обмен веществ), причем изменения эти возникают в разное время.

Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содержание кислорода в крови и тканях) кора большого мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС. В связи с этим человек теряет сознание.

Если продолжительность кислородного голодания превышает 3—4 мин, то восстановление клеток мозга невозможно. Вслед за выключением коры возникают изменения в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения. Наступает необратимая смерть мозга.

Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга приводят к расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы.

Благодаря наличию собственного автоматизма сокращения сердца могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения неадекватны, малоэффективны; наполнение пульса падает, он становится нитевидным, артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем сердечная деятельность прекращается.

В начальной фазе терминального состояния дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального давления дыхание становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается.

Устойчивы к гипоксии печень и почки, но при длительном кислородном голодании в них также происходят необратимые изменения.

В терминальном состоянии наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. В результате нарушается кислотно-основное состояние организма. В норме реакция крови, тканей организма нейтральна. В периоде терминального состояния возникает сдвиг реакции в кислую сторону (ацидоз).

После реанимации вначале восстанавливается деятельность сердца, затем дыхание, в дальнейшем может восстановиться функция мозга,

Период восстановления функции коры большого мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.

Задачи реанимации

Основные задачи при реанимации больного, находящегося в состоянии клинической смерти; 1) в черную очередь — поддержание искусственного дыхания и искусственного кровообращения; 2) во вторую — проведение интенсивной терапии, направленной на восстановление самостоятельного кровообращения к дыхания, нормализацию функции ЦНС, печени, почек, обмена веществ.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.

В соответствии с ч. 1 ст. 31 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с ФЗ или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел РФ, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб.

Терминальным называют состояние человека, граничащее между жизнью и смертью и характеризующееся крайним угнетением, вплоть до полного прекращения дыхания и кровообращения. В его развитии выделяют три стадии: предагонию, агонию и клиническую смерть.

Предагония - сознание угнетено или отсутствует, кожа бледная или синюшная, артериальное давление не определяется, пульс наблюдается только на сонных и бедренных артериях, дыхание частое и поверхностное, быстро переходящее в агональное.

Агония - сознание отсутствует, кожа резко синюшная, пульс определяется только на сонных и бедренных артериях, возможно двигательное возбуждение, связанное с кратковременным подъемом жизнедеятельности, предшествующим смерти. Агональное дыхание бывает двух типов: 1) со значительной амплитудой дыхательных движений грудной клетки с частотой 2-8 дыханий в мин; 2) слабое поверхностное дыхание с малой амплитудой дыхательных движений.

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти. Основными ее признаками являются: отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на магистральных артериях, расширение зрачков (развивается в течение 1 мин после остановки кровообращения (ОК)), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет), выраженная бледностъ/цианоз кожных покровов. Если клиническая смерть наступила в результате непродолжительного этапа умирания, то высшие отделы головного мозга человека могут перенести ОК в условиях нормотермии в течение 4-6 мин, в течение которых и необходимо начинать реанимационные мероприятия. Если умирание организма происходило длительно, было истощающим, то обычно необратимые изменения в коре головного мозга развиваются еще до ОК. Может быть и второй срок клинической смерти , с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях и который может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия будут эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов повреждения головного мозга (гипотермия, гипербарическая оксигенация, нейропротекторы и др.).

При отсутствии реанимационных мероприятий или их неэффективности вслед за клинической развивается биологическая смерть - необратимый этап умирания. Она выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер: функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные (электроэнцефалографиче- ские, ангиографические), биологические (максимальное расширение зрачков, бледность и (или) цианоз, и (или) мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела) признаки и трупные изменения. Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений (ранние - отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза»; поздние - трупные пятна, трупное окоченение). Диагноз «смерть мозга» устанавливают в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга («Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2001 № 460).

Независимо от причины О К реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от ОК во избежание развития необратимых изменений в головном мозге. Реанимация - это система мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма. Принципиальным является раннее распознавание и начало сердечно-легочной реанимации (СЛР) очевидцами ОК, поскольку квалифицированная медицинская помощь всегда будет оказана с задержкой (5-8 мин в лучших центрах Европы). Только два мероприятия СЛР - непрямой массаж сердца и ранняя дефибрилляция - увеличивают выживаемость больных с ОК. Проведение последней возможно при наличии автоматических наружных дефибрилляторов, которыми в настоящее время оборудованы многие общественные места (аэропорты, вокзалы, торговые центры, рестораны, современные поезда). Причем применять это устройство для оказания помощи могут люди без специального медицинского образования, следуя инструкциям, которые подает сам дефибриллятор. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин от ОК, обеспечивают выживаемость 49-75%.

Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%. Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца и головном мозге. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50% от нормы для восстановления сознания, и не менее 20% от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток.

На практике успешное выведение пострадавшего из клинической смерти возможно только тогда, когда оживление немедленно начинает проводить спасатель, на чьих глазах у пострадавшего прекращается дыхание и кровообращение.

Терминальные состояния это конечные, граничащие со смертью стадии жизни, характеризующиеся обратимым состоянием угасания основных жизненно важных функций организма.

Этиология . Причины терминальных состояний многообразны: любое заболевание, внезапная остановка дыхания или асфиксия, электротравма, утопление, отравление, остановка сердца, острая кровопотеря и др. В результате неблагоприятное на организм влияние, оказанное ими, реализуется, как правило, через нарушение обменных процессов.

Терминальные состояния включают предагонию, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть

Патогенез . Главную роль в механизмах развития терминальных состояний играет кислородное голодание (гипоксия) и прежде всего головного мозга, обусловленное выраженным нарушением сердечно-легочной системы.

Клиническая картина . Клинические симптомы терминальных состояний независимо от их причины складываются из симптомов прогрессирующего нарушения кровообращения, дыхания и нарастающих неврологических расстройств.

Предагональное состояние проявляется сначала снижением артериального давления, тахикардией, аритмией, учащенным дыханием, изменениями дыхания патологических типов, затем брадикардией и уменьшением частоты дыхания, включением в акт дыхания вспомогательных дыхательных мышц (мышц шеи, плечевого пояса, брюшной стенки, межреберных мышц), активным выдохом, эйфорией или прогрессирующим угнетением сознания, углублением кислородного голодания всех органов и тканей.

После прекращения регулирующей функции мозга наступает конечная пауза, которая продолжается от нескольких десятков секунд до 34 мин. Характерным для нее является остановка дыхания с резким замедлением пульса. Затем дыхательный центр восстанавливает активность, и начинается период агонии . Наблюдается последний всплеск жизнедеятельности: немного повышается артериальное давление (АД), эффективность сердечных сокращений и усиливается дыхание, которое, однако не обеспечивает необходимый газообмен, так как мышцы выдоха сокращаются одновременно с мышцами вдоха. У некоторых агонирующих усиливается активность мозга и даже иногда восстанавливается сознание. Но такой всплеск жизнедеятельности очень скоро заканчивается полным угнетением всех жизненных функций.

В клинической картине преагонального и агонального состояний возможны некоторые вариации из-за специфических причин терминального состояния. При этом общая закономерность умирания - прогрессирующее угнетение жизненно важных функций, нарастание нарушений обмена веществ и распад функциональных систем - прослеживается всегда.

Сердечная деятельность прекращается постепенно или внезапно. Небольшая специфичность терминального состояния, обусловленная его причиной, полностью утрачивается при клинической смерти.

Последняя - уже не жизнь, но еще не стала смертью.

Клиническая смерть обратимая фаза умирания, состояние, при котором клетки коры головного мозга еще жизнеспособны, но дыхание и кровообращение уже прекратились или неэффективны. Поэтому внешних проявлений жизни нет.

Такое состояние человека продолжается не более 35 мин. Время клинической смерти определяется чувствительностью клеток коры головного мозга к кислородному голоданию и зависит от условий и длительности умирания, возраста умирающего, степени его активности.

Диагностика клинической смерти основывается на клинических признаках: нет сознания, дыхания, кровообращения. Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром.

Расширяются зрачки (их диаметр более 5 мм) относительно поздно (через 6090 с). На ширину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства (атропин, адреналин, различные снотворные, наркотические препараты, анальгетики).

У отравившихся наркотиками, снотворными, фосфорорганическими веществами и умирающих в условиях пониженной температуры в период клинической смерти сужаются зрачки.

Цвет кожи зависит от содержания гемоглобина в крови, действия некоторых химических агентов (окиси углерода, цианистых соединений, которые обусловливают розовую или алую окраску кожи). У большинства людей в период клинической смерти кожа холодная, бледная или мраморно-синюшная.

О бессознательном состоянии свидетельствует следующее: человек не реагирует на оклик, боль; его глазные яблоки устанавливаются центрально; не вызываются зрачковый и роговичный рефлексы. Реакцию зрачков на свет (зрачковый рефлекс) проверяют путем открывания и закрывания века (на свету зрачок человека в сознании суживается). Роговичный рефлекс вызывается раздражением роговицы глаза ниткой (в сознании сокращаются мышцы нижнего века).

Дыхание определяют по улавливанию струи выдыхаемого воздуха ухом, приложенным к губам умирающего. Методы выявления дыхания с ниткой, ватой или зеркальцем неприемлемы из-за дефицита времени (на ожидание запотевания зеркальца) и необъективности получения информации в стрессовой ситуации (тремор рук), а также отклонения нитки от ветра.

Если нет дыхания, необходимо сделать 35 искусственных вдохов и только после этого приступить к оценке функций других органов и систем.

Кровообращение выявляется по пульсации сонной артерии. Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям. Фактор времени играет огромную роль в исходе терминального состояния и особенно полноценной неврологической реабилитации оживленного.

Если реанимационные мероприятия не проводились или были неэффективны, то через 1015 мин. вслед за клинической наступает биологическая смерть. Это уже необратимое состояние, когда оживление организма как целого невозможно.

Диагностическими критериями такого состояния являются все признаки клинической (нет сознания, дыхания, кровообращения, реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса, зрачки широкие, кожа холодная, мраморно-синюшная), а также четкие ранние (помутнение и высыхание роговицы) и поздние (трупные пятна и трупное окоченение) признаки биологической смерти.

При обнаружении явных признаков биологической смерти врач обязан отказаться от реанимационных мероприятий, констатировать смерть, объяснить родственникам умершего, что невозможно восстановить жизненные функции, и в случае насильственной смерти вызвать милицию. Констатируя смерть, нужно обязательно зафиксировать все выявленные признаки, чтобы в значительной мере облегчить возможное следственное расследование.

Любому неизвестному человеку в терминальном состоянии необходима немедленная сердечно-легочно-мозговая реанимация (искусственное дыхание, закрытый массаж сердца). Успех лечения зависит от правильности и своевременности проведения элементарных реанимационных мероприятий, последовательности лечебных этапов. Все это зачастую оказывается более важным, чем все дальнейшее лечение в клинике.

Все действия оказывающего помощь должны быть четкими, решительными, целесообразными, быстрыми и спокойными. Суета недопустима. Желательно восстановить спонтанное кровообращение на месте происшествия. Необходимо зарегистрировать время его прекращения и обязательно - время начала сердечно-легочно-мозговой реанимации.

Нецелесообразны в терминальном периоде реанимационные мероприятия людям с неизлечимой болезнью.

Сердечно-легочно-мозговая реанимация не показана умирающим, у которых констатирована смерть мозга, однако этот диагноз уполномочен ставить консилиум врачей стационара в процессе наблюдения за больным и его лечением. Врач скорой помощи вправе поставить диагноз «смерть мозга» лишь пострадавшим с расчлененным туловищем или с открытой черепно-мозговой травмой и грубым размозжением мозгового вещества. Но молодым лицам целесообразно проводить реанимационные мероприятия и доставлять их в стационар, чтобы использовать неповрежденные органы для возможной трансплантации.

Алгоритм оказания неотложной помощи

• 1. Вначале надлежит прекратить воздействие повреждающих факторов, например: прервать контакт с электрическим напряжением, высвободить повешенного из петли, погасить горящую одежду, восстановить проходимость дыхательных путей.
• 2. Больного надо уложить горизонтально на твердую поверхность (пол, земля, щит) и освободить грудную клетку от стесняющей одежды.
• 3. Начинать реанимацию необходимо с искусственной вентиляции легких (ИВЛ) методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и закрытого массажа сердца.
• 4. Внезапно умерших и других умирающих, у которых подозревается внезапная остановка сердца, начинать реанимировать нужно с резкого удара кулаком в область сердца (с расстояния 2030 см в середину грудины) в надежде на то, что восстановится ритм сердца.

Внезапная смерть - ненасильственная смерть здорового человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, которая наступила в первые 6 часов проявления симптомов заболевания или ухудшения состояния.

ИВЛ «изо рта в нос» физиологичнее, чем ИВЛ «изо рта в рот». Но чаще проводится последняя из-за обнаружения у умирающих аденоидов, искривленной носовой перегородки и затруднения механической очистки носа. Однако, когда у них возникают судорожные сокращения жевательных мышц и невозможно открыть рот или образуется препятствие во время раздувания легких методом «изо рта в рот, необходимо наладить ИВЛ «изо рта в нос».

Чтобы ИВЛ была эффективной, предварительно необходимо выполнить следующие условия: прежде всего освободить верхние дыхательные пути, обеспечить адекватный возрасту дыхательный объем и герметичность губ оказывающего помощь со ртом или носом умирающего.

Верхние дыхательные пути освобождают следующим образом:

• · подводят одну руку под шею, а другой, положенной на лоб, умеренно запрокидывают голову;
• · раскрывают рот, если он остался закрытым после запрокидывания головы; необходимо руку из-под шеи сместить на подбородок, осторожно его поддерживая и оттягивая нижнюю губу; выдвигают вперед нижнюю челюсть, захватив IIIV пальцами обеих рук ее восходящие ветви возле ушной раковины и смещая таким образом, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних или в одной плоскости с ними: нижняя губа смещается большими пальцами;
• · сочетают умеренное запрокидывание головы с выдвижением нижней челюсти;
• · механически очищают ротовую полость от слизи, рвотных масс, инородных тел, зубных протезов.

При выполнении ИВЛ «изо рта в нос» после освобождения верхних дыхательных путей одной рукой поднимают подбородок больного, чтобы закрыть его рот, сделав умеренно глубокий вдох, плотно прижимают свои губы к носу пострадавшего, в который вдувают воздух. Во время выдоха всегда необходимо открывать рот реанимируемого для исключения возможного препятствия вдоху воздуха.

Для проведения ИВЛ методом «изо рта в рот» нужно запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть. Оказывающий помощь может сесть или стать на колени у головы больного, удобно положив руки. Сделав умеренно глубокий вдох, следует плотно прижать губы к губам умирающего, сделать 2 выдоха в него продолжительностью по 1 с с паузой 1,52 с. Чтобы предупредить утечку воздуха через нос во время вдувания, прижимают свою щеку к ноздрям больного или зажимают нос большим и указательным пальцами кисти, лежащей на лбу. Зажимать нос желательно, но не обязательно (рис. 1).

Рис. 1

Вдувая воздух, нужно следить за грудной клеткой: ее подъем должен соответствовать глубокому вдоху, а спад выдоху. Выдох пассивный, поэтому рот умирающего должен быть открыт. Для этого выдвинутую нижнюю челюсть необходимо удерживать не только на вдохе, но и на выдохе.

Повторяют раздувание легких у взрослых через каждые 45 секунд, т. е. с частотой 1216 в мин. Не следует стремиться вдувать воздух чаще; важно обеспечить достаточный объем искусственного вдоха (около 0,71 л).

Оказывающий помощь должен дышать атмосферным воздухом. Для этого, готовясь ко второму вдоху, ему необходимо отрывать свой рот ото рта или носа пострадавшего.

Массаж сердца способ экстренного искусственного поддержания кровообращения путем ритмического сжатия сердца между грудиной и позвоночником. Если сердечные сокращения неэффективны, не нужно ждать полной остановки сердца или самопроизвольного восстановления сердечной деятельности, а начинать массаж.

Для выполнения закрытого массажа сердца необходимо:

• · обязательно уложить умирающего на твердую поверхность;
• · определить мечевидногрудинное сочленение и точку приложения силы рук оказывающего помощь (рис. 2);

Рис. 2

Рис. 3

· не класть на грудину кисти плашмя, а разогнув или скрестив их так, чтобы надавливать на нижнюю треть грудины только запястьями, уложенными одна на другую кистей с приподнятыми пальцами (рис. 3).

При надавливании на грудину не сгибать руки в локтевых суставах, наклонять туловище так, чтобы плечи находились прямо над кистями рук. Глубина прогиба грудной клетки, т. е. смещение грудины к позвоночнику, у взрослого должна быть 47 см. Необходимо зафиксировать грудину в этом положении на 0,40,5 с, затем плавно отпустить ее на такое же время для заполнения органов грудной клетки кровью.

В паузах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямленными в локтевых суставах

(рис. 4). Темп массажа у взрослого - 70100 компрессий в 1 мин, контроль эффективности каждые 13 мин.

Рис. 4

Массаж сердца эффективен, если компрессионным движением вызывается пульсовая волна на сонной, бедренной, локтевой и других артериях (рис. 5). Закрытый массаж сердца неэффективен у больных кифосколиозом, множественными переломами ребер, ригидной грудной клеткой, напряженным пневмотораксом, массивным внутригрудным кровотечением.

Рис. 5

Рис. 6

Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то соотношение «вентиляция-массаж» должно быть 2:15, т. е. после двух нагнетаний воздуха в легкие больного необходимо сделать

15 компрессий грудной клетки. Но когда в реанимации участвуют двое, то это соотношение уменьшается до 1:5 (4), т. е. на одно вдувание в легкие приходится 5 (4) сдавлений грудной клетки. Во время вдоха неинтубированному пациенту нельзя надавливать на грудину. Если в работе двоих не будет синхронности, то лучше работать по одному, чередуясь (рис. 6).

Признаки эффективности реанимации: изменяется цвет кожи и даже ее температура, суживаются зрачки, появляется реакция их на свет, обнаруживается самопроизвольная пульсация сонной и бедренной артерий, а иногда и лучевой, начинает определяться АД, у некоторых пациентов возникают самопроизвольные дыхательные движения, а затем возвращается сознание.

После восстановления самостоятельного кровообращения массаж сердца прекращают. Если появилось спонтанное дыхание, продолжают вспомогательную вентиляцию легких до полного восстановления адекватного дыхания: при определении учащенного дыхания делают вдох вместе с больным, затем 12 вдоха пропускают и снова вдох вместе с больным. Вспомогательной вентиляцией можно предотвратить повторную остановку сердца. В случаях раннего прекращения ИВЛ реанимация чаще бывает безуспешной.

Сколько продолжать реанимационные мероприятия? При отсутствии признаков эффективного кровообращения в течение

• 3035 мин больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия прекратить. Если же определяются признаки эффективного кровообращения, но тенденции к восстановлению самостоятельной сердечной деятельности не намечается, реанимацию продолжают
• 1,5 часа и более, до получения положительного эффекта (восстановления сердечного ритма) или обнаружения явных признаков биологической смерти.

При электротравме, поражении молнией, утоплении, переохлаждении, отравлении наркотиками реанимационные мероприятия необходимо продолжать не менее 60 мин.

Ошибки реанимации : не соблюдают элементарные условия методики ИВЛ и массажа сердца; не учитывают высокое стояние голосовой щели; допускают длительные (более 510 с) перерывы между ИВЛ и массажем сердца; теряют время на выслушивание тонов сердца, измерение АД, запись ЭКГ; с опозданием начинают реанимационные мероприятия и не контролируют их эффективность (пульс на сонной или бедренной артерии, изменение диаметра зрачка, цвета кожи и слизистых оболочек, экскурсии грудной клетки); пытаются медикаментозно стимулировать дыхание и преждевременно прекращают ИВЛ и ВВЛ.

Осложнения реанимации : переломы ребер и грудины, разрывы печени, селезенки, желудка, аорты, гемо- и пневмоторакс; аспирация желудочного содержимого.

5. При медикаментозной стимуляции сердечной деятельности и невозможности пунктировать вену адреналин, атропин и лидокаин вводят эндотрахеально в двойной дозе в 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Во время реанимации недопустимо подкожное и внутримышечное введение любых лекарственных средств.

Препараты кальция (10%-ный раствор хлорида или глюконата) применяют лишь в случаях, когда клиническая смерть наступила на фоне гипокальциемии, гиперкалиемии или от передозировки антагонистов кальция.

6. В раннем постреанимационном периоде необходимо обеспечить адекватное дыхание и кровообращение; купировать судороги, гипертермию, отек мозга; устранить нарушения гомеостаза и реологии крови.