К дегенерации пульпы можно отнести дентикли и другие отложения известкового характера в пульповой ткани. Под дентиклем понимают твердое дентиноподобное вещество, расположенное в пульпе.
Дентикли следует рассматривать как заместительный вторичный дентин. Они представляют собой образования разной величины и формы, от маленькой крупинки до величины всей пульповой камеры. По своей твёрдости они уступают дентину, что объясняется, по-видимому, большим содержанием в них фосфорнокислого кальция.
По местоположению различают следующие дентикли:
1) свободно лежащие, расположенные в самой пульпе и окружённые ею;
2) пристеночные, связанные со стенкой дентина;
3) интерстициальные, расположенные в самом дентине.
По происхождению дентикли можно подразделить:
1) на активно образуемые, которые в свою очередь делятся на высокоорганизованные и низкоорганизованные;
2) на пассивно образуемые - сюда можно отнести крахмальные тельца, петрификацию (окаменение, обызвествление) межклеточного вещества и обызвествление сосудов и нервов.
Высокоорганизованные дентикли отличаются наличием в них хотя бы и малого числа дентинных канальцев. В низкоорганизованных дентиклях дентинные канальцы совершенно отсутствуют и имеется только значительно выраженная волокнистость.
Что касается вопроса о происхождении дентиклей, то в настоящее время установилось твердое мнение, что дентикли являются продуктом деятельности одонтобластов. Высшие типы дентиклей являются продуктом активной реакции со стороны пульпы на раздражения - чем энергичнее пульпа способна реагировать на то или иное раздражение, тем выше по своей организации образуемые при этом новообразования в пульпе, и наоборот. Ход дентинных канальцев в таких дентиклях носит спутанный характер, канальцы расположены нестройными рядами. При недостаточной потенциальной энергии пульповой ткани, когда жизнедеятельность её уже значительно ослаблена, образуются низкоразвитые дентикли, которые преимущественно состоят из основного вещества с кальциевыми отложениями, но в них совершенно отсутствуют дентинные канальцы. Это, по-видимому, находится в прямой зависимости от того, что пульпа не в состоянии мобилизовать все свои защитные средства для реакции на раздражение.
Наблюдаются также и такие дентикли, которые имеют неоднородное строение: в одной части они являются высокоорганизованными, а в другой - низкоорганизованными. Это можно объяснить различной способностью тех или иных участков пульпы продуцировать дентин.
Когда пульпа вступает в период дегенерации (перерождения), в ней откладываются соли и происходит так называемая петрификация пульпы. Известно, что все ткани нашего организма содержат соли кальция, которые находятся в них в растворённом состоянии благодаря избытку углекислоты. При патологических процессах соли извести могут выпадать из растворов и откладываться в тех или иных клеточных элементах и тканях. это явление и есть петрификация или обызвествление. Для этого должны быть условия как местного, так и общего характера. К местным надо отнести такое состояние пульпы, при котором ослаблена её жизнедеятельность, когда она не в состоянии в полной мере принимать участие в обмене веществ, т. е. дегенерация, атрофия пульпы.
Обычно петрификация пульпы обнаруживается случайно, как и дентикли, при лечении зубов с осложнённым кариесом. В таких случаях, как правило, отмечают значительные осложнения в течении пульпита, которые могут быть вызваны в совершенно здоровых зубах процессами отложения извести в пульпе. Это так называемые идиопатические или конкрементные пульпиты. Такие зубы совершенно здоровы на вид, но, по-видимому, имеются какие-то изменения, затрудняющие процессы питания пульпы.
В литературе описаны случаи, когда дентикли и петрификация пульпы вызывали невралгические боли, истинную причину которых долго не могли установить. Во время приступов, которые обычно длятся несколько минут, на соответствующей половине лица иногда наблюдается подёргивание век, расширение крыла носа и покраснение всей больной половины лица, а также слезоотделение.
Промежутки между болевыми приступами могут колебаться от нескольких минут до нескольких дней, аиногда даже до нескольких месяцев.
Характерно и то обстоятельство, что болевые приступы обычно появляются в известные периоды времени, совпадающие с той или иной порой года.
К дегенерации пульпы можно отнести и её атрофию. Атрофия пульпы протекает совершенно безболезненно и наблюдается у лиц преклонного возраста. При распиле зубов с атрофией пульпы видно значительное сужение пульповой камеры, особенно каналов. Пульпа мала, бескровна, матовая, отстаёт от дентина, причём между пульпой и стенками камеры образуется полость, наполненная прозрачной жидкостью.
Главной причиной атрофии является недостаток питания ткани пульпы, наблюдающийся в большинстве случаев в старческом возрасте (старческая атрофия) и обусловленный изменениями кровеносных сосудов и уменьшением поступления питательного материала. Для возникновения такой патологии в молодом возрасте требуется ряд условий: ретенция зуба, поражение челюстных костей и периодонта, отсутствие антагониста, перегрузка зуба при жевании, различные общие расстройства, трофико-невротические расстройства
и т. п.
Под микроскопом наблюдается уменьшение количества и размеров клеточных элементов, которое является следствием их перерождения и атрофии. Соединительнотканная основа пульпы значительно разрастается, а иногда превращается в волокнистую фиброзную ткань. Стенки кровеносных сосудов обычно утолщены.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Классификация острого пульпита по Гофунгу Е.М. (1927) включает следующие формы заболевания:
А. Частичный, общий, гнойный.
В. Острый гнойный, острый серозный.
С. Серозный, диффузный.
D. Простой, язвенный.
2. Классификация хронического пульпита по международной классификации (МКБ-С, 1997) включает следующие формы заболевания:
А. Хронический пульпит, хронический язвенный пульпит, хронический гиперпластический пульпит.
В. Хронический простой пульпит, хронический гиперпластический пульпит.
С. Хронический язвенный пульпит, хронический гангренозный пульпит.
3. Согласно какой классификации формулируется диагноз «некроз пульпы»?
А. Международной классификации (МКБ-С, 1997).
В. Классификации острого пульпита Гофунга Е.М. (1927).
4. Диагноз «острый пульпит» ставится на основании следующих клинических признаков:
А. Нарастание интенсивности боли и частоты болевых приступов в анамнезе.
В. Жалобы на сильные ночные боли в зубе, самопроизвольные боли.
С. Болевые приступы провоцируются температурными раздражителями.
D. Всё вышеперечисленное.
5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый пульпит?
А. Кариес дентина, апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс.
В. Гиперемия пульпы, острый гнойный пульпит, невралгия тройничного нерва.
С. Альвеолит, апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс.
6. Укажите характерные клинические признаки хронического пульпита:
А. Быстропроходящая боль от температурных раздражителей, зондирование дна кариозной полости болезненно, перкуссия зуба болезненна.
В. Длительная ноющая боль от температурных раздражителей, зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, перкуссия зуба безболезненна.
С. Боль от температурных раздражителей, зондирование дна кариозной полости безболезненно, перкуссия резко болезненна, зуб изменён в цвете.
7. Укажите продолжительность болевой реакции от воздействия температурных раздражителей при хроническом пульпите:
А. Боль проходит сразу после устранения раздражителя.
В. Боль сохраняется некоторое время после устранения раздражителя.
С. При воздействии температурного раздражителя возникает сильный длительный (до нескольких часов) болевой приступ.
8. Укажите жалобы пациента при хроническом гиперпластическом пульпите:
А. Усиление боли от горячего.
В. Ночные и иррадиирующие боли
С. Ноющая боль от раздражителей (может наблюдаться боль лишь при жевании), кровоточивость.
9. С какими заболеваниями дифференцируется хронический гиперпластический пульпит?
А. Хронический пульпит, хронический язвенный пульпит, гиперемия пульпы.
В. Разрастание десневого сосочка, разрастание грануляционной ткани из фуркации корней.
С. Всё вышеперечисленное.
10. Укажите показатели ЭОД при остром пульпите:
А. 2–6 мкА.
В. 10–20 мкА.
С. 20–40 мкА.
D. 80–100 мкА.
11. Укажите, для какой формы пульпита характерны самопроизвольные приступообразные и ночные боли:
А. Острый пульпит.
В. Гиперемия пульпы.
С. Хронический язвенный пульпит.
D. Некроз пульпы.
Е. Всё вышеперечисленное.
12. Укажите характерные жалобы пациента с острым гнойным пульпитом.
А. Усиление боли от горячего.
В. Самопроизвольные и иррадиирующие боли.
С. Сильные ночные боли.
D. Всё вышеперечисленное.
13. Укажите характер боли, возникающей при некрозе пульпы:
А. Приступообразная боль от различных видов раздражителей, быстропроходящая после их устранения.
В. Приступообразная боль от различных видов раздражителей, сохраняющаяся после их устранения.
С. Ноющая боль от различных раздражителей, преимущественно от горячего, сохраняющаяся после устранения раздражителя.
14. Усиление боли от горячего и купирование приступа холодным температурным раздражителем характерно:
А. Для гиперемии пульпы.
В. Острого гнойного пульпита.
С. Для острого пульпита.
15. Укажите клинические признаки хронического язвенного пульпита:
А. Полость зуба вскрыта, зондирование дна кариозной полости в месте сообщения с полостью зуба слабоболезненно, перкуссия безболезненна.
В. Полость зуба не вскрыта, зондирование стенок кариозной полости болезненно, перкуссия безболезненна
С. Полость зуба не вскрыта, зондирование безболезненно, перкуссия болезненна.
16. К основным симптомам острого пульпита относятся:
А. Самопроизвольная ночная и иррадиирующая боль, резкая реакция на температурные раздражители.
В. Болевая реакция на температурные раздражители и боли при накусывании.
С. Болевая реакция на действие всех видов раздражителей, болезненность при зондировании.
17. Дифференциальную диагностику острых форм пульпитов следует проводить:
А. С гиперемией пульпы.
В. Невралгией тройничного нерва.
С. Альвеолитом.
D. С острым апикальным периодонтитом.
Е. Всё вышеперечисленное.
18. При острых формах пульпита кариозная полость чаще:
А. Сообщается с полостью зуба.
В. Не сообщается с полостью зуба.
19. Укажите характерные жалобы пациента при хроническом пульпите:
А. Боль от всех видов раздражителей, не проходящая после их устранения.
В. Самопроизвольные и иррадирующие боли.
С. Боли при накусывании.
20. Диагнозы «хронический язвенный», «хронический гиперпластический» пульпит относятся к классификации:
А. МКБ-С10 (1997).
В. Гонфунга (1927).
С. Форда (1997)
Правильные ответы
1 - А; 2 - А; 3 - А; 4 - D; 5 - В; 6 - В; 7 - В; 8 - С; 9 - В; 10 - С;
11 - А; 12 - Д; 13 - С; 14 - В; 15 - А; 16 - А; 17 - Е; 18 - В; 19 - А; 20 - А.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боровский, Е. В. Клиническая эндодонтия / Е. В. Боровский. М.: Мед. книга, 2003. 175 с.
2. Курякина, Н. В. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение пульпита: учеб. пособие / Н. В. Курякина, С. А. Безмен. С-Пб.: ООО «МЕДИ-издательство», 2005. 92 с.
3. Современные методы эндодонтического лечения. Инструменты, материалы для заполнения корневых каналов: учеб.-метод. пособие / А. Г. Третьякович [и др.]. Минск: БГМУ, 2004. 55 с.
4. Терапевтическая стоматология: учеб. для студентов мед. вузов / под ред. Е. В. Боровского. М.: «Медицинское информационное агенство», 2004. 840 с.
5. Хельвиг, Э.
Терапевтическая стоматология / пер. с нем. / Э. Хельвиг, Й. Климек,
Т. Аттин / под ред. проф. А. М. Политун, проф. Н. И. Смоляр. Львов: ГалДент, 1999. 409 с.
6. Tronstad, L. Clinical endodontics: а textbook. Second edition / L. Tronstad. Thieme. 2003. 259 p.
Введение ................................................................................................... 3
Мотивационная характеристика темы ............................................... 4
Классификации пульпита ..................................................................... 5
Острые формы пульпита ...................................................................... 7
Острый пульпит.............................................................................. 8
Острый гнойный пульпит............................................................ 11
Хронические формы пульпита .......................................................... 11
Хронический пульпит................................................................... 12
Хронический язвенный пульпит.................................................. 13
Хронический гиперпластический пульпит.................................. 14
Некроз пульпы ..................................................................................... 15
Дегенерация пульпы ............................................................................ 16
Тестовые вопросы ................................................................................ 19
Литература ............................................................................................ 22
Учебное издание
Казеко Людмила Анатольевна
Козел Ольга Александровна
Абаимова Ольга Ивановна
Витт Антон Антонович
ПУЛЬПИТ:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Учебно-методическое пособие
Ответственная за выпуск О.А. Козел
Редактор Н.В. Оношко
Компьютерный набор Н.Н. Пустовойтовой
Компьютерная верстка О.Н. Быховцевой
Подписано в печать ___________. Формат 60´84/16. Бумага писчая «Снегурочка».
Печать офсетная. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. ______ Уч.-изд. л.______. Тираж _____ экз. Заказ _______.
Издатель и полиграфическое исполнение –
Согласно статистике ВОЗ, каждый пятый житель Земли хотя бы раз сталкивался с такой проблемой как пульпит. Пульпит - это тот случай, когда заболевание само «подталкивает» пациента к врачу, и игнорировать эти сигналы редко кому удаётся, ведь практически всегда эта проблема сигнализирует о своём появлении болью, зачастую невыносимой. Поэтому даже те пациенты, которые готовы «пачками» пить обезболивающие препараты, лишь бы миновать стоматологический кабинет, с такой симптоматикой всё же стремятся как можно скорее попасть на приём к врачу-стоматологу. Пульпит требует немедленного медицинского вмешательства, поскольку дальнейшее развитие этого заболевания сулит серьёзными осложнениями, вплоть до полной утраты зуба. Данное заболевание достаточно изучено и, благодаря современным технологиям и методикам - эффективно поддаётся лечению.
Историческая справка
В древности термина «пульпит» человечество ещё не знало, но с зубной болью были знакомы на «ТЫ» в разных точках мира. Основным средством избавления от неё служило удаление зуба. В некоторых странах «с лечебной целью» применялись заговоры и обряды с жертвоприношениями. В древнем Египте, судя по информации, обнаруженной в древних папирусах, врачи искали способы помочь пациенту с помощью противовоспалительных мазей, содержащих сок разных растений, и паст из мирры, пепла, пемзы и яичной скорлупы.
В I веке н.э. личный врач римского императора Траяна, хирург Архиген, с лечебной целью просверлил зуб. Примерно в 150-160-х гг. известный медик и философ античности Клавдий Гален, описал в своих трудах различия между пульпитом и периодонтитом, однако эти знания были надолго забыты. В IX веке на Ближнем Востоке лекарь и аптекарь Мухаммед аль Рашид советовал для уничтожения зубного нерва, причиняющего пациенту боль, применять мышьяк. Но в европейских странах этот способ стал известен намного позднее.
В XI веке в некоторых странах Европы кариес и вызванный им пульпит «лечили» с помощью слабительных средств и клизм, а если это не помогало - прижигали пульпу раскалённым железом с «анестезией» в виде употребления спиртосодержащих составов перед манипуляциями или даже ударом через дощечку по голове, так называемый Рауш-наркоз (Rausch).
В XV веке профессор Болонского университета повторил опыт, описанный Архигеном - убрал поражённую зубную ткань с помощью высверливания, после чего прижёг пульпу и запломбировал полость зуба золотом.
Пьер Фошар - французский врач, живший в XVIII веке, научился определять 102 разновидности зубной боли, изучал и практиковал различные методы её устранения, стал основоположником «стоматологической» посадки пациента. До него больного укладывали на стол или сажали на пол, зажимая его голову между колен, а П. Фошар настаивал на том, что пациент в таком положении испытывает нежелательную нервозность и необходимо, чтобы он сидел в кресле, а врач - стоял возле него.
После 1871 года, когда Джеймс Моррисон запатентовал стоматологическую бормашину, терапевтическая стоматология стала стремительно развиваться. Начали появляться инструменты, оборудование, препараты для обезболивания, технологии, некоторыми из них врачи-стоматологи и до настоящего времени активно пользуются. На сегодняшний день современная стоматология располагает действенными методиками, модернизированными инструментами, усовершенствованными технологиями, с помощью которых заболевания зубов, в том числе пульпит, могут эффективно лечиться.
Анатомия пульпы
В недрах зуба, под слоем дентина, находится пульпа, которая состоит из мягкой, рыхлой, волокнистой соединительной ткани, испещрённой кровеносными и лимфатическими сосудами, а также нервными окончаниями, идущими от челюсти по корневому каналу через апикальное отверстие.
Пульпа (лат. pulpis dentis ) - «сердце» зуба, надёжно защищённое мощными зубными стенками костной ткани от воздействия внешних факторов, питающее зуб минеральными веществами, обеспечивая его рост, восстановление, жизнеспособность. Важно отметить, что пульпа - это не только пространство мягкой ткани (пульповая камера), но и соединённый с ним зубной канал. Пульповая камера представляет из себя неплотную аморфную коллоидную систему, содержащую рыхлую, волокнистую соединительную ткань, а также большое количество волокон эластина и коллагена. Клеточный состав этой системы содержит гистоциоты, тучные клетки, макрофаги, а также вырабатывающие коллаген и обеспечивающие межклеточную связь фибробласты. Поверхностные слои волокнистой структуры пульпы содержат одонтобласты - располагающиеся в дентинных каналах клетки с длинными отростками. Эти отростки делают дентин чувствительным к любым раздражителям. Чуть глубже находятся звёздчатые клетки, а в центральном слое содержатся коллагеновые и нервные волокна и кровеносные сосуды. Если в пульпе начинается воспалительный процесс, то в структуре появляются лейкоциты, активизируются лимфоциты и клетки плазмы.
Помимо обеспечения зуба питанием, пульпа осуществляет ещё несколько важнейших функций. Пластическая, отвечающая за доставку «строительных» белков, обеспечивается деятельностью одонтобластов, участвующих в образовании дентина: до прорезывания зуба первичного, после прорезывания - вторичного. Защитная функция пульпы осуществляется благодаря макрофагам, лимфоцитам и фибробластам. Макрофаги «утилизируют» погибшие клетки и, вместе с лимфоцитами, отвечают за иммунные реакции, а фибробласты производят и поддерживают в необходимом балансе межклеточное вещество пульпы, которое отвечает за обменные процессы в ней. В целом защитная функция пульпы заключается в создании барьера для проникновения попавших через дентин патогенных бактерий дальше, по корневому каналу в периодонт, а затем - к окружающим зуб мягким тканям. Кроме того, к защитной функции относится регенерация так называемого заместительного (третичного) дентина: когда возникает кариес, этот дентин препятствует его распространению вглубь зуба. Трофическая функция пульпы, влияющая на обмен веществ и питание зуба, поддерживающая жизнедеятельность эмали зубов, обеспечивается деятельностью развитой сосудистой системы, отличающейся тонкими стенками сосудов, высокой скоростью кровотока и, соответственно, более высоким, чем в других органах, давлением. Сенсорная функция пульпы осуществляется благодаря деятельности большого количества нервных волокон, которые, подобно вееру, расходятся от апикального отверстия к периферии пульпы.
Очень часто пульпу называют «зубным нервом», потому что её чувствительность к любым раздражителям настолько высока, что воспаление, как отклик на бактериальную, вирусную, инфекционную атаку, возникает практически сразу. Такое воспаление в медицинской терминологии называется пульпитом.
Пульпит: определение, причины, признаки, последствия
Пульпит — это воспаление пульпы, возникающее из-за попадания в неё той или иной инфекции через коронку зуба (интрадентальное инфицирование) или через расположенное на верхушке зуба апикальное отверстие (ретроградное инфицирование). Чаще всего пульпит является следствием длительно развивающегося кариеса.
Но есть и другие факторы, провоцирующие появление и развитие этого заболевания. Современная стоматология делит их на 3 основные группы:
К физиологическим относятся перегрев пульпы и/или случайное вскрытие зубной полости во время препарирования, перелом коронковой части со вскрытием пульповой камеры, наличие в пульпе обезыствлённых образований - кальцификатов (дентиклей и петрификатов), которые, откладываясь в ней, раздражают нервные окончания, сдавливают сосуды, нарушают кровоток, вызывают отёчность, дискомфортные и болевые ощущения.
К химическим факторам относятся ятрогенные факторы, вызванные ошибками врача в процессе лечения: применение сильных антисептических растворов для обработки кариозной полости, неполное удаление травильного геля и др.
Биологические факторы включают в себя факторы, создающие условия для попадания инфекции в пульпу: вторичный , распространение инфекции из кариозной полости по дентинным канальцам, ретроградный пульпит, когда инфекция проникает в пульпу через апикальное отверстие при сепсисе, остеомиелите, через боковые ответвления корневого канала - при (после кюретажа).
Самым распространённым симптомом пульпита является труднопереносимая пульсирующая боль как реакция на тот или иной раздражитель: температурный, химический (приём сладкой пищи), механический (чистка зубов и т. д.). Такая боль не проходит сама по себе, и обезболивающие препараты зачастую не помогают. Однако подобная боль характерна не только для пульпита, но и для других заболеваний. Поэтому очень важно при возникновении болевых ощущений незамедлительно обратиться к стоматологу, чтобы установить причину боли и начать лечение. Если заболевание не лечить, воспалительный процесс становится более интенсивным и распространяется на периодонт, что приводит периодонтиту. Запомните: острая зубная боль требует незамедлительного обращения к врачу, без попыток самолечения.
Виды пульпита
На сегодняшний день основной классификацией, определяющей заболевания в том числе и пульпит, и его виды, является Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, разработанная Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10). Также авторитетной классификацией среди стоматологов России считается ММСИ, разработанная в 1989 году в научно-исследовательском институте им. Н. А. Семашко. 1
Согласно принятой клинически и юридически международной классификации МКБ-10, пульпит (К04.0) как заболевание различают несколько видов, но данная классификация имеет некоторые разночтения с классификацией по ММСИ:
К04.00 - начальный (гиперемия пульпы) / по ММСИ - глубокий кариес
К04.01 - острый/ по ММСИ - острый очаговый пульпит . Острый пульпит является частым осложнением глубокого кариеса и характеризуется сильной болью, усиливающейся при воздействии на зуб. По классификации ММСИ первая стадия острого пульпита - очаговый пульпит, протекающий не более 2-х дней. Из-за близости кариозной полости к пульпе возникает резкая «стреляющая» кратковременная (10-30 минут) боль стихийного и циклического характера: возникает произвольно, без воздействия на зуб, и также произвольно исчезает, чтобы через некоторое время возникнуть вновь. Она «охватывает» один зуб, не распространяясь на соседние зубы и ткани.
К04.02 - гнойный (пульпарный абсцесс) / по ММСИ - острый диффузный пульпит . Это следующая стадия заболевания, когда воспаление распространяется на корневую часть пульпы. Боль становится иррадиирущей - распространяясь по ветвям тройничного нерва, «отдаёт» в область других зубов, в разные участки челюсти, в скулы, к вискам, в затылок, в уши, её приступы становятся чаще (особенно ночью), а промежутки между ними - короче (30-40 минут) - диффузный пульпит . Если пациент отмечает, что горячая пища и питьё усиливают боль, а холодные еда и напитки - облегчают, это, зачастую, сигнализирует о том, что наступила гнойная стадия пульпита или пульпарный абсцесс. Максимально это этап длится 14 дней, после чего пульпит переходит в хроническую стадию.
К04.03 - хронический / по ММСИ - хронический фиброзный пульпит : это длительный воспалительный процесс, длящийся от 2-3 недель до нескольких лет. Зубная боль на этой стадии становится менее выраженной, «притупляется», обостряясь во время жевания, может появиться кровоточивость пульпы и ломкость твёрдых тканей зуба. Это соотносится и с первой стадией хронического пульпита по классификации ММСИ - фиброзный пульпит , который зачастую протекает скрытно, никак себя, не проявляя или сигнализирует слабым дискомфортом и болью. При осмотре на этой стадии практически всегда обнаруживается большая кариозная полость, которая во многих случаях соединена с пульповой камерой. Пульпа безболезненна, боль появляется только при прикосновении к ней, возможна незначительная кровоточивость.
К04.04 - хронический язвенный /по ММСИ - хронический гангренозный пульпит . Этот этап развития заболевания характеризуется атрофией нервных волокон пульпы, изменением её цвета на грязно-серый, усилением боли, появлением неприятного запаха изо рта. При осмотре также обнаруживается обширная и глубокая кариозная полость.
К04.05 - пульпарный полип / по ММСИ - хронический гиперпластический пульпит. С тадия, на которой всегда обнаруживается соединение кариозной полости с пульпой, разрастание ткани, образование болезненного и кровоточащего при нажатии полипа, заполняющего свободное пространство пульповой камеры.
К04.08 - другой уточненный пульпит (ретроградный, травматический, остаточный)
К04.09 - пульпит неуточненный
К04.1 - некроз пульпы (гангрена пульпы). Принято считать, финальной стадией хронического пульпита, для которого характерны признаки острого и хронического заболевания одновременно. Приступы острой боли усиливаются и учащаются, мягкие ткани поражены некротическими изменениями, костная ткань зуба интенсивно разрушается, при осмотре часто обнаруживается заражение периодонта.
К04.2 - дегенерация пульпы (дентикли, петрификаты пульпы)
К04.3 - неправильное формирование твёрдых тканей в пульпе (вторичный или иррегуляторный дентин) 2 .
Пульпит, также, как и большинство заболеваний в принципе, прогрессирует и усугубляется, переходя из одной стадии в другую, но в настоящее время современная стоматология располагает методами, позволяющими в некоторых случаях лечить данное заболевание, сохраняя жизнеспособность пульпы. Хронический пульпит в 90% случаев необратим и единственным выходом становится удаление пульпы.
Методы лечения пульпита
Все методы лечения пульпита можно разделить на два основных - биологический, направленный на лечение и восстановление пульпы, и оперативнгый, предусматривающий частичное или полное её удаление с целью сохранения зуба. Определить, какой использовать метод в каждом конкретном случае, может только квалифицированный стоматолог на основании тщательного диагностического обследования.
Биологический метод - это метод консервативного лечения, с помощью которого устраняется воспалительный процесс, и пульпа сохраняет свою жизнеспособность. Так, пораженную пульпу подвергают ощелачиванию, после чего в ней начинает снова вырабатываться вторичный дентин. Биологический метод эффективен только в случае прихода пациента к стоматологу-терапевту сразу же после появления болевого симптома. Более эффективно лечение пульпита биологическим методом у людей в молодом возрасте (до 30 лет), когда пульпа способна к самовосстановлению, при отсутствии хронических заболеваний и достаточной кариес-резистентности (устойчивости к заболеванию кариесом). Лечение проходит по следующему алгоритму: пульпу вскрывают, обрабатывают антисептическим раствором, сверху накладывают повязку с гидроксидом кальция, полость закрывают временной пломбой, которая спустя некоторое время меняется на постоянную.
Биологический метод достаточно сложен в исполнении и требует высокого профессионализма лечащего врача. В целом данной методике присуща низкая предсказуемость положительного результата лечения. И даже при наличии богатого клинического опыта этот метод не всегда эффективен. Из-за этих причин данная методика лечения не пользуется большой популярностью, и зачастую доктора, минуя её, сразу приступают к более радикальному и прогнозируемому оперативному методу лечения пульпита.
Оперативный метод заключается в удалении поражённой пульпы, очищении каналов, санации от инфекции и последующем пломбировании каналов зуба. Оперативный метод объединяет в себе несколько методик.
Ампутация назначается в случаях острого пульпита или случайной травмы пульпы и предполагает удаление коронковой части пульпы с сохранением жизнеспособности ее корневого отдела. Эта методика подходит только для лечения пульпита многокорневых зубов. Ампутация бывает витальной («сохраняющей жизнь») - это когда часть «зубного нерва» удаляется под анестезией сразу. При этом необходимым условием проведения операции является совершенно здоровый пародонт. И девитальной («останавливающей жизнь») - когда пульпу мумифицируют с помощью специальной пасты. После этого один участок «зубного нерва» удаляют, а второй - подвергают мумификации, чтобы в будущем эта часть не стала источником рецидива пульпита. Данная методика в клинической практике применяется крайне редко, поскольку такой метод достаточно спорный и возможность рецидива не исключена. Поэтому для более эффективного лечения пульпита чаще применяют более радикальную методику лечения пульпита - экстирпацией.
Экстирпация
-
полное удаление пульпы, когда сохранить её жизнеспособность невозможно. Экстирпация, так же, как и ампутация, бывает 2-х видов - витальная и девитальная. При витальной экстирпации
, которую проводят под анестезией за одно посещение, пульпу перед извлечением из полости не мумифицируют. Стоматолог удаляет кариозную зубную ткань, после чего проникает в каналы с помощью специальных тонких игл и извлекает поражённый «зубной нерв», после чего обрабатывает полость антисептиками. Эта методика применяется при всех формах и стадиях пульпита.
При девитальной экстирпации
пульпу сначала мумифицируют с помощью пасты, содержащей мышьяк, параформальдегид или другое схожее по действию вещество. На однокоренных зубах паста должна оставаться не менее 24 часов, на многокорневых - не менее 48. Некоторые пасты с мягким действием можно оставлять на 7-14 дней. Полость зуба закрывается временной пломбой. По истечении срока действия пасты врач удаляет пульпу, прочищает каналы и устанавливает постоянную пломбу.
Методом девитальной экстирпации
пульпит можно вылечить за 2-3 визита — в зависимости от количества корней у больного зуба. Девитальная экстирпация подходит для лечения всех видов и стадий пульпита кроме гнойного и некротического, а также не используется при лечении молочных зубов. С развитием технологий этот метод в современной стоматологии также становится менее популярным и, пожалуй, может встречаться в отдалённых районах от центров регионов.
Заключительным этапом эндодонтического лечения зуба является пломбирование (обтурация) каналов зуба, которое требует высокой квалификации лечащего врача. Не смотря на то, какой бы методикой витальной или девитальной экстирпацией проводилось удаление пульпы, пломбированию каналов уделяется особенное внимание. Ведь основной задачей стоит предотвращение инфицирования периодонта. Обтурация корневого канала зуба может быть проведена следующими методиками - пломбирование одной пастой без штифтов и с использованием гуттаперчевых штифтов в различных вариациях, пломбирование с использованием разогретой гуттаперчи с её вертикальным уплотнением, на носителе (термофил), с применением устройства «System B», комбинированной методикой, или пломбирование гуттаперчей из шприца. Выбор методики и материалов остаётся всегда за лечащим врачом исходя из его предпочтений, клинического опыта, уровня подготовки и возможностей клиники.
После проведения всех лечебных манипуляций с зубом итоговым мероприятием является наложение/установка постоянной пломбы в соответствии с эстетическими, индивидуальными и клиническими особенностями.
Внимание:
Временная пломба, закрывающая полость зуба, где в корневых каналах находится активное «убивающее зубной нерв» вещество, может быть весьма прочной и способной держаться несколько месяцев. При этом боль, которая беспокоила, проходит и пациент не испытывает никакого дискомфорта, в связи с чем откладывает очередное посещение врача на неопределённый срок. Запомните, ни в коем случае нельзя допускать нахождение таких средств в пульповой камере на более длительный период, чем был установлен врачом. Необходимо прийти в стоматологический кабинет в назначенную дату и завершить лечение!
Также, каждый пациент должен помнить и знать, что необходимо явиться в обязательном порядке на контрольный приём после депульпирования, строго в назначенный день лечащим врачом. Поскольку сам пациент не в силах самостоятельно отличить нормальное физиологическое состояние зуба после лечения пульпита от патологического.
Осложнения: боль депульпированного зуба
После удаления пульпы, с последующим пломбированием каналов и восстановлении коронковой части зуба пациент всё же может испытывать боль, особенно при накусывании. Если болевые ощущения проходят в течение недели, это норма. Если же боль по истечении 5-7 дней продолжает беспокоить, это может свидетельствовать о некачественно проведённом лечении и/или пломбировании. Например, пломбировочный материал был выведен за верхушку корня и попал в мягкие ткани, или во время удаления патологически поражённых тканей корень зуба был случайно повреждён, или у пациента имеется аллергия на пломбировочные материалы. Также, при недостаточно тщательной обработке и/или пломбировании зубных каналов пульпит может перейти в .
Методики, применяемые в клинике
Мы являемся приверженцами в первую очередь, эффективных и затем уж современных методик лечения, которые способны быстро, качественно и радикально устранить причину пульпита и его последствий. Но, в своей работе, мы всегда пытаемся «спасти» пульпу и сохранить её жизнеспособные свойства консервативными методами и используем их во всех случаях, когда это возможно.
В тоже самое время, если удаление зубного нерва представляется единственным решением по показаниям, мы во многих случаях применяем эффективное обезболивание «зубного нерва», после которого проводим его удаление. Мы убеждены, что передовые методы не отрицают классических методик, а лишь дополняют, оптимизируют, усовершенствуют их. Именно поэтому в своей клинической практике мы всегда стараемся следовать «классическому» алгоритму лечения. Первым его этапом является полная комплексная клиническая диагностика.
Лечение проводится с использованием и с применением, пожалуй, самых современных инструментов, что даёт возможность устранять кариозные поражения, не пропуская ни одного микрона поражённой ткани, гибких и тончайших эндодонтических игл, для максимально эффективной чистки каналов, и, безусловно, самых безопасных пломбировочных материалов.
Стоит отметить, что пломбирование включает в себя работу в каналах и в коронковой части зуба. Если же вдруг у пациента возникают некоторые отклонения от нормального течения процесса адаптации, пациентам могут быть назначены консервативная противовоспалительная терапия, физиопроцедуры с озоном или лечение лазером.
Возрастные ограничения
Пульпит может возникнуть у любого человека в любом возрасте. Консервативный метод лечения данного заболевания не имеет возрастных ограничений. При выборе хирургического метода у пациентов старше 45 лет необходимо учитывать состояние пародонтальных тканей.
Лечение пульпита у детей с молочными зубами имеет свои особенности. Так, воспалительный процесс в молочных зубах возникает и распространяется стремительно и далеко не всегда зависит от глубины кариозного поражения и видимых тканей, поражённых кариесом. В этом случае, крайне важно остановить распространение инфекции на околозубную ткань, так как в этой ткани формируются зачатки уже коренных зубов. Однако, поражённых пульпитом, применяется лишь в редких случаях, поскольку отсутствие каждой зубной единицы оказывает негативное влияние на формирование прикуса. В лечении пульпита молочных зубов используются пломбировочные пасты, не влияющие на зачатки коренных зубов, а рассасывающиеся вместе с «молочными» корнями, когда начинается смена зубов. Анестезия должна проводиться с обязательным учётом возможных аллергических реакций.
Показания
Показания к проведению манипуляций с пульпой зуба являются: , случайно вскрытый во время препарирования кариозной полости рог пульпы, острый пульпит, хронический пульпит, травмы пульпы, в том числе, иногда необходимость подготовки зубов к протезированию. В зависимости от установленного диагноза врач стоматолог-терапевт определяет какой комплекс лечебных мероприятий использовать в том или ином случае.
Противопоказания
В лечении пульпита не существует абсолютных противопоказаний. Тяжелые общесоматические состояния, заболевания по истечении времени и/или соответствующей подготовке, с привлечением узкопрофильных специалистов могут быть устранены, нивелированы, после чего лечение пульпита может быть успешно проведено.
Стоимость
На стоимость лечения пульпита оказывают влияние многие факторы. В первую очередь к ним относятся форма и стадия пульпита, диагностические мероприятия, позволяющие установить точный диагноз и выбрать наиболее подходящий метод лечения. Кроме того, имеют значение применяемые во время лечения лекарства, материалы, оборудование и инструментарий. Далеко не последнюю роль играют квалификация врача, дополнительные консультации узких специалистов, а также сопутствующие основному лечению лечебные мероприятия, в случае их необходимости.
Многие пациенты думают, что зубная боль - это временные «мелочи жизни», которые можно преодолеть с использованием современных обезболивающих препаратов. Но эта иллюзия быстро развеивается, как только человек испытывает непереносимую боль... Помните, что внезапное появление зубной боли - это во всех случаях серьёзный сигнал, предупреждающий о наличии в челюстно-лицевой системе какой-то патологии. Во-многих случаях этой патологией оказывается пульпит - заболевание, способное, если его своевременно не вылечить, привести к многим осложнениям, в том числе и к утрате зубов. Но установить точную причину может только квалифицированный врач, после проведения тщательного диагностического обследования. Поэтому как можно скорее посетите стоматологический кабинет. Ваша оперативность в сочетании с современными методами лечения и профессионализмом врача - это гарантия того, что заболевание, вызвавшее боль, будет полностью излечено и не лишит вас красоты полноценной улыбки.
По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. - 97,5%.
Ключевые слова, теги: ,
1
Терапевтическая стоматология. Болезни зубов: учебник: в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О.О. Янушевича. - 2013. - Ч. 1.).
2 http://mkb-10.com
* Изображения:
- Доменико Рикуччи, Жозе Сикейра, «Эндодонтология. Клинико-биологические аспекты», Издательство «Азбука», г. Москва, 2015 г. Книга для стоматологов - эндодонтистов. Издание на русском языке, перевод с английского языка, 415 страниц, 1682 иллюстрации, твердый переплет. Оригинальное издание книги «Endodontology: An Integrated Biological and Clinical View (Ricucci, Domenico and Siqueira Jr, Jose)» вышло в свет в 2013 году.
- База клинических фотопротоколов Стоматологической клиники Dr. Edranov; Личный архив С.С. Едранова.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ДИАГНОСТИКА
Диагностика (окончание)
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение (окончание)
ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПЛАНА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Обоснование плана ведения больных: оценка эффективности рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий
ДИАГНОСТИКА
Диагностика (окончание)
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение (продолжение)
Лечение (окончание)
Обеспечение безопасности пациента
БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТА: ЧТО НЕ НАДО ДЕЛАТЬ ПРИ ДЕГЕНЕРАЦИИ ПУЛЬПЫ К04.2 (ДЕНТИКЛИ, ПУЛЬПАРНЫЕ КАЛЬЦИФИКАЦИИ, ПУЛЬПАРНЫЕ КАМНИ)
Безопасность пациента: что не надо делать при дегенерации пульпы К04.2 (дентикли, пульпарные кальцификации, пульпарные камни) (окончание)
Краткая информационная справка
Пульпит (К04.0 по МКБ-10) - это воспаление пульпы зуба (пульпит от лат. pulpitis): комплексная сосудистая, лимфатическая и местная реакция на раздражитель. Распространенность пульпита, по данным разных авторов, составляет 30% и более. В общей структуре стоматологической помощи по обращаемости пульпит встречается во всех возрастных группах. Несвоевременное лечение этого заболевания приводит к развитию апикального периодонтита, радикулярной кисты и как следствие к экстракции причинного зуба.
Основные симптомы. Дегенерация пульпы К04.2 (дентикли, пульпарные кальцификации, пульпарные камни) протекает, как правило, бессимптомно. Определяется только при вскрытии пульпарной камеры либо при случайно сделанном рентгенографическом исследовании.
Этиология. Этиологическим фактором, приводящим к подобному ответу пульпы зуба является воспаление пульпы с влиянием экзотоксинов микроорганизмов при длительном кариозном процессе, стираемости зубов, хронической травме. Все это оказывает влияние на функцию одонтобластов. Однако окончательного мнения на этиологию и патогенез дегенеративных изменений в пульпе на сегодняшний день нет. Пульпарные камни могут также образовываться и в интактном зубе с живой, нормальной пульпой. Увидеть их можно только на гистологическом препарате. Дентикль, располагающийся в пульпарной камере, и пульпарные кальцификации в корневом канале можно увидеть на рентгенографическом снимке либо при компьютерной томографии. Образование дегенеративных изменений пульпы от возраста не зависит.
Уровень доказательности (источник)
Многим знакома такая ситуация, когда страх перед лечением зубов заставляет откладывать посещение стоматолога на неопределенное время. Может некоторое время ничего не беспокоить, но внезапно возникает такая невыносимая зубная боль , что страдалец немедленно обращается к врачу. Нередко ставится диагноз – пульпит. Пульпитом называется воспаление нервно-сосудистого пучка зуба . Он имеет определенную классификацию.
- инфекционные;
- травматические;
- ретроградные;
- комкрементозные.
В основном пульпит возникает при осложненном кариесе, когда твердая ткань зубов очень сильно разрушается. Находящаяся в кариозной полости инфекция способствует воспалению пульпы.
Кроме того, это заболевание нередко возникает в результате врачебной ошибки , например, если пломба установлена некачественно или при лечении кариеса пульпа была вскрыта небрежно. Также зуб может травмироваться вследствие удара.
Очень редко, но инфекция может проникать по сосудам вместе с кровью со стороны корня.
Внутри самого зуба может появиться твердое образование, которое называется дентикль. Он тоже способствует воспалению пульпы.
Симптомы
Воспаление пульпы сопровождается нестерпимой болью, которая иногда затихает. Особенно боль донимает по ночам и может повыситься температура тела.
В начальной стадии воспаления возникают периодические ноющие боли. Запущенная стадия характеризуется нарастанием боли, которая постепенно становится все продолжительнее и пульсирующей. Для хронической формы воспаления боль характерна только при обострении. Образуется гной, а если немного нажать на больной зуб, сразу возникает боль.
Классификация
Современная стоматология насчитывает несколько десятков самых различных классификаций пульпита. Это происходит потому, что видов поражения пульпы очень много , так же как и путей их образования. Многие по-своему определяют классификацию пульпитов.
Самыми популярными считаются следующие классификации:
- классификация Платонова;
- классификация по МКБ-10;
- классификация по Гофунгу.
Классификация Платонова.
В результате этой классификации пульпит делится на такие виды и формы:
- острый (очаговый и диффузный);
- хронический (фиброзный, гангренозный и гипертрофический);
- хронический в стадии обострения.
Острый пульпит характеризуется интенсивными пульсирующими болями, которые возникают приступами. Вначале боль непродолжительная, а период затишья может длиться долго. Затем воспаление пульпы начинает прогрессировать
, боль становится сильнее и продолжительнее, а период затишья – все короче. Больной зуб начинает болеть от взаимодействия с горячей водой.
Хронический пульпит протекает вяло, практически безболезненно. Внешние раздражители не сильно беспокоят больной зуб. Цвет зуба меняется, пульпа значительно обнажена, можно даже рассмотреть устья каналов корня.
Обострение хронического пульпита обладает всеми симптомами острого. Различие состоит только в том, что боль практически не проходит. Внешне зуб выглядит также, как при хроническом воспалении пульпы.
Классификация по МКБ-10.
Всемирная организация здравоохранения предлагает следующую классификацию:
- воспаление пульпы;
- болезни пульпы и периапикальных тканей;
- гиперемия пульпы;
- острый;
- хронический;
- гнойный, пульпарный абсцес;
- хронический язвенный пульпит;
- рекроз пульпы;
- пульпарный полип;
- другой уточненный пульпит;
- неуточненный пульпит;
- неправильное формирование в пульпе твердых тканей;
- дегенерация пульпы.
Эта квалификация имеет отличительную особенность – в отдельную категорию выделили изменения в пульпе зуба, до появления систематических болей.
Классификация по Гофунгу.
Самая популярная среди стоматологов классификация воспаления пульпы. Она замечательно отображает все этапы течения болезни.
Острый пульпит .
Частичный
. Если возникло острое частичное воспаление, то изменения в пульпе вполне обратимы. Если сразу же обратиться к врачу, как только появилась боль, то возможно вылечить зуб
и сохранить нерв.
Общий . Острое общее воспаление пульпы характеризуется диффузным воспалением, которое целиком охватывает пульпу. По характерным признакам острый общий пульпит практически невозможно отличить от начавшегося гнойного разрушения , поэтому прибегают к хирургическому методу лечения.
Общий гнойный . Этот этап характеризуется развитием патологии необратимого характера, именно из-за этого способом лечения считается витальная экстирпация. Врач должен особое внимание обратить на профилактику возникновения периодонтита.
Хронический пульпит .
Простой .
Гипертрофический. И эта, и первая форма удачно лечатся хирургическим методом, сохраняя корневые участки пульпы.
Гангренозный. Самая тяжелая форма хронического воспаления. Лечение здесь экстирпационное. Эта форма характеризуется максимальной насыщенностью стенок корневых каналов болезнетворной микрофлорой. Лечение проводят в несколько этапов. Это способствует продолжительному действию антисептиков , которые уменьшают риск возникновения осложнений после пломбирования.
Классификация ММСИ.
Очень похожа на классификацию Гофунга, только добавлены некоторые пункты обострения хронического воспаления пульпы и приняты во внимание особенности возникновения воспаления в леченом ранее зубе.
- острый (серозный, очаговый гнойный, диффузный гнойный);
- хронический (фиброзный, гангренозный, гипертрофический);
- обострение хронического пульпита (фиброзного, гангренозного);
- состояние после удаления пульпы – частичного или полного.
Обострение фиброзного пульпита обычно не оказывает столь разрушительного действия , как обострение гангренозного. В последнем варианте высока степень осложнения со стороны периодонта.
Зуб начинает сильно сопротивляться заполнению каналов, появляются сильные боли, когда он пломбируется временной пломбой. Это происходит из-за того, что анаэробная микрофлора отлично себя чувствует при изоляции от внешней среды.
Часто случается так, что удаление части пульпы не снимает воспаление. Происходит это из-за того, если диагноз поставлен неправильно или нарушена технология лечения. В этом случае помогает полное удаление зуба вместе с корнями.
Таким образом, приходим к выводу, что лечение пульпита на ранней стадии способствует сохранению нерва , который питает зуб и обеспечивает его жизнедеятельность. Поэтому при самых первых признаках пульпита нужно незамедлительно обращаться ко врачу.
Как правильно выбрать курорт и санаторий/спа-отель?
ЗдравПродукт® - это уникальная в своем роде поисковая система по всем типам заболеваний и методам и местам их лечения во всех точках земного шара.
Просто напишите в поисковую строку название заболевания (или его часть), либо интересующий лечебный профиль, виде лечения или необходимую процедуру - и система сама предложит наиболее эффективные санатории, пансионаты, спа- и велнес- отели. Вам остается лишь выбрать объект по своим предпочтениям: наиболее оптимальный по цене, расположению, уровню, отзывам или другим параметрам. Все предлагаемые здравницы проходят тщательный предварительный отбор и проверку нашими специалистами и врачами.
Какие именно процедуры обычно включает в себя путевка с лечением?
Общий список процедур, предоставляемых в выбранном Вами объекте можно посмотреть на его официальной странице в Здравпродукте.
А вот точный перечень для Вашего лечения скажет только врач в санатории на основе изучения предоставленной санаторно-курортной книжки, первичного осмотра и, возможно, пройденной диагностики и сданных анализов.
Он учтет все Ваши показания и противопоказания, необходимый лечебный профиль, другие пожелания, и назначит максимально эффективный курс лечения исходя из длительности купленной Вами путевки.
Это зависит от вашего основного и сопутствующих диагнозов, выбранной программы и назначений врача санатория с учетом вашего состояния здоровья и рекомендаций лечащего врача, у которого вы проходили обследование.
Какие документы нужны для приобретения путевки?
Для приобретения путевки потребуются:
Паспорт (свидетельство о рождении - для детей)
- Санаторно-курортная карта (в случае, когда это является обязательным условием)
- Необходимые документы для предоставления скидки, в случае наличия акционных предложений (например, пенсионное удостоверение).
Как выбрать лечебный курорт, если нужно лечить несколько заболеваний?
В базе данных ЗдравПродукт® можно найти самые различные санатории и спа-отели по всему миру - какие-то из них являются узкопрофильными (значит специализируются на одном основном лечебном профиле), какие-то - многопрофильными (значит лечат сразу несколько видов заболеваний).
Но здесь важно понимать, что узкопрофильные здравницы - максимально эффективные.
Поэтому наш основной совет - выбирайте, что для вас является самым важным в лечении, а что дополнительным. Исходя из этого, подбирайте объект с вашим основным профилем, и с остальными лечебными профилями в качестве дополнительных.
Кроме того, можно просто заказать звонок нашего профильного врача-курортолога, который внимательно выслушает Вас, даст свои рекомендации по выбору объекта с наиболее подходящими и эффективными лечебно-оздоровительными программами.
Помимо этого, задать свои вопросы и оставить заявку на подбор санатория можно по электронной почте:
Чем отличаются санатории друг от друга?
Отличий может быть масса. Даже объекты одной «звёздности» могут быть полярно разными по стоимости, комфорту, уровню сервиса и лечению.
Кроме того, бывают объекты:
- Узкопрофильные и многопрофильные
- Загородные или городские
- Крупные курортные комплексы или небольшие камерные здравницы
- Сетевые или частные
- С собственными источниками и грязями или с привозными
- С собственным медцентром, бальнеоцентром, СПА-комплексом спорткомплексом, или расположенные рядом с большими городскими комплексами или другими объектами
- С открытым бассейном или закрытым, а может и вообще без него
- С пляжем или без
И это многие, но далеко не все возможные отличия.
Чувствуете, что сомневаетесь, выбирая объект - тогда просто задайте свои вопросы нашему врачу-курортологу или оставьте заявку на подбор санатория по электронной почте:
